胡靜敏 李曉白 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 110001

兒童及青少年拒絕上學(xué)的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展

胡靜敏 李曉白 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 110001

隨著社會的發(fā)展和進(jìn)步，目前兒童及青少年的心理問題已經(jīng)受到臨床工作者、心理工作者和教育工作者的廣泛關(guān)注。在眾多心理問題中，兒童及青少年拒絕上學(xué)已經(jīng)成為家庭、學(xué)校乃至社會關(guān)注的問題之一。有關(guān)兒童拒絕上學(xué)問題，目前在稱謂和界定上仍存在爭議。早在1932年，美國的Broadwin提出,不上學(xué)的兒童主要由逃學(xué)(truancy，也稱怠學(xué))行為引發(fā)，并將這類問題歸于神經(jīng)癥的一種類型。1941年Johnson提出，由兒童分離焦慮引發(fā)的拒絕上學(xué)實(shí)際上是恐懼心理的作用，并首先提出學(xué)?？謶职Y(school phobia)，特指那些對學(xué)校特定環(huán)境產(chǎn)生異?？謶植?qiáng)烈拒絕上學(xué)的兒童，認(rèn)為其屬于兒童情緒障礙的一種類型。20世紀(jì)50年代，有一些教育界學(xué)者提出拒絕上學(xué)（School refusal,SR)的概念，定義那些由于心理因素造成的不上學(xué)行為，其基本背景仍是兒童與母親的分離焦慮和對學(xué)校的恐懼。因此，這類拒絕上學(xué)與逃學(xué)具有本質(zhì)的區(qū)別，后者指伴有品行問題和反社會特征的不上學(xué)行為、逃學(xué)多為隱瞞家長和學(xué)校、不上學(xué)的時間多數(shù)不待在家中等；而拒絕上學(xué)并無明顯反社會行為、家長和學(xué)校知情、不上學(xué)的時間多待在家里等[1]。從本世紀(jì)60年代開始，一些專家采用了“拒絕上學(xué)（school refusal, SR）”來定義由情緒障礙引起的兒童及青少年不能正常上學(xué)，并出現(xiàn)回避上學(xué)行為的問題。Berg[2]提出拒絕上學(xué)一般表現(xiàn)為延長不上學(xué)的時間，不能維持在學(xué)校的全天學(xué)習(xí)生活；嚴(yán)重的情緒障礙，例如過度恐懼、發(fā)脾氣、焦慮、抑郁等；每當(dāng)被要求上學(xué)時發(fā)生沒有明顯生物學(xué)誘因的軀體化障礙；兒童拒絕上學(xué)待在家里是父母或校方在知情的情況下等。這種問題給父母和學(xué)校帶來了巨大的壓力，并嚴(yán)重影響了兒童的社會功能、情感和教育發(fā)展。1996年，Kearney和Silverman提出拒絕上學(xué)行為包括：完全不上學(xué)；或上課時間中途離開學(xué)校；出現(xiàn)回避上學(xué)的行為表現(xiàn)，比如早晨起床發(fā)脾氣、表現(xiàn)出軀體疼痛、哀求父母允許他們不去上學(xué)待在家里。

一、兒童及青少年拒絕上學(xué)的流行病學(xué)研究

據(jù)統(tǒng)計在西方有1%～5%的兒童和青少年出現(xiàn)拒絕上學(xué)的問題[3]。此類問題在男性兒童和女性兒童中的發(fā)病率并沒有明顯的差異[4,5]。拒絕上學(xué)的問題在兒童和青少年的每個年齡階段都會發(fā)生，但是多發(fā)于5～6歲和10～11歲的兒童[6]。在我國尚無與流行病學(xué)相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。在現(xiàn)有的研究中，并沒有資料指出拒絕上學(xué)問題存在社會經(jīng)濟(jì)的差異[7]。該問題會給兒童帶來一些短期和長期的影響。短期的影響包括學(xué)習(xí)成績下降，人際關(guān)系不良等；長期的影響包括中斷學(xué)業(yè)，不能順利的升學(xué)，不能獨(dú)立生活，導(dǎo)致某些社會功能損害，甚至犯罪行為等[8,9]。

二、兒童及青少年拒絕上學(xué)的臨床特征

拒絕上學(xué)本身是個復(fù)雜的問題，常伴隨多種情緒問題及軀體癥狀出現(xiàn)。拒絕上學(xué)一般表現(xiàn)為完全不上學(xué)；反復(fù)交替出現(xiàn)回避上學(xué)的行為；在一個學(xué)期中的一段時間完全不上學(xué)；威脅或哀求父母同意其不上學(xué)。拒絕上學(xué)是在父母或?qū)W校知情的情況下，兒童產(chǎn)生的回避上學(xué)的行為。拒絕上學(xué)的兒童通常在節(jié)假日、長假過后或生病在家休息后開始出現(xiàn)上學(xué)困難的癥狀。這些兒童通常在上學(xué)的早晨會出現(xiàn)恐懼、哭鬧、發(fā)脾氣、哀求父母不去上學(xué)、軀體化等癥狀，但是如果兒童被允許可以留在家中而不去上學(xué)時，這些癥狀便會改善或者好轉(zhuǎn)。另外，拒絕上學(xué)的兒童離開學(xué)校的時間越長，重新回到學(xué)校也就越困難[10]，所以使兒童盡早回到學(xué)校進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)生活成為解決拒絕上學(xué)問題的重要目的之一。

對于拒絕上學(xué)問題的研究，Kearney做出了多年的努力。Kearney和他的同事們提出了關(guān)于拒絕上學(xué)的功能模型[11]，這個功能模型規(guī)定，導(dǎo)致拒絕上學(xué)的因素主要有以下四個：（1）避免與學(xué)校相關(guān)的廣泛消極情感的刺激；（2）逃避學(xué)校中厭惡的環(huán)境；（3）試圖引起對自己比較重要的人的注意；（4）校外舒適的環(huán)境對拒絕上學(xué)的行為起到了強(qiáng)化的作用。這四個因素可歸納為負(fù)性強(qiáng)化和正性強(qiáng)化兩個方面。前兩個因素涉及的是拒絕上學(xué)的負(fù)性強(qiáng)化，兒童和青少年是為了逃避厭惡的學(xué)校環(huán)境。后兩個因素涉及的是拒絕上學(xué)的正性強(qiáng)化，兒童和青少年是為了追求比學(xué)校更舒適的環(huán)境。很多拒絕上學(xué)的學(xué)生是綜合了以上四種因素而導(dǎo)致最后不能維持正常的學(xué)校生活。拒絕上學(xué)功能模型的關(guān)鍵是構(gòu)造一個測量工具，幫助評估個體在這個功能模型中的相對強(qiáng)度。作為一個被廣泛接受的評估方法，School Refusal Assessment Scale(SRAS; Kearney&Sliverman,1993)在臨床上用來鑒別兒童拒絕上學(xué)的主要原因。SRAS是由16個項(xiàng)目從四個不同方向來測量的，這四個不同方向反映的是上述導(dǎo)致拒絕上學(xué)的四個因素。這16個項(xiàng)目有7個不同的評分等級（0～6），測量相關(guān)的個體的功能情況。因此，負(fù)性強(qiáng)化的和正性強(qiáng)化的功能可以被識別。兒童和父母可以分別進(jìn)行測試，臨床醫(yī)生可以獲得結(jié)合在一起的分級，從中得出更全面的導(dǎo)致兒童拒絕上學(xué)的信息。

SRAS的有效性在該領(lǐng)域中已經(jīng)被驗(yàn)證。有關(guān)內(nèi)部癥狀的測量與負(fù)性強(qiáng)化功能因素的分?jǐn)?shù)相關(guān)聯(lián)，這些癥狀包括焦慮、抑郁等。相反的，有關(guān)表面癥狀的測量與正性強(qiáng)化因素的分?jǐn)?shù)有關(guān)，如校外舒適的環(huán)境等。因此，SRAS被認(rèn)為是比較可靠、有效的測量工具。

從SRAS開始公開使用后，已經(jīng)被不同的研究所應(yīng)用和驗(yàn)證（e.g.,Daleiden, Chorpita,Kollins,&Drabman,1999），并翻譯為多種語言的版本。更重要的是，SRAS在決定常規(guī)治療，制定特殊病例的行為改變方案中有顯著的作用。常規(guī)治療負(fù)性強(qiáng)化引起的拒絕上學(xué)包括心理教育、認(rèn)知療法、建立模型、角色扮演以及行為暴露等方法，逐漸引導(dǎo)學(xué)生返回學(xué)校。常規(guī)治療正性強(qiáng)化引起的拒絕上學(xué)包括偶然事件的管理、改變父母要求、強(qiáng)制兒童去學(xué)?；蜃o(hù)送兒童去學(xué)校等方法。治療結(jié)果的研究指出SRAS對于決定個體最佳治療方式或確定不適合個體的治療方式比較有效。

盡管SRAS比較實(shí)用，但有些方面還需要進(jìn)行修正。首先，僅有四個項(xiàng)目測試每個功能，對于信息的有效性仍具有一定的局限性；第二，不是所有的項(xiàng)目都具有較高的可靠性；第三，功能模型本身就是在需要修正的測量工具的基礎(chǔ)上建立的。所以，SRAS有必要進(jìn)一步解釋這些不足以及提高該工具的心理測量性能[11]。

三、兒童及青少年拒絕上學(xué)的診斷

拒絕上學(xué)是一個復(fù)雜的問題，兒童和青少年表現(xiàn)出多種多樣的臨床癥狀。目前,拒絕上學(xué)還不是“美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（DSM－IV）”國際疾病分類（ICD－10）系統(tǒng)下分類的精神疾病，也沒有明確的劃分為心理疾病或其他各大診斷分類。拒絕上學(xué)現(xiàn)在還不是一個明確的疾病單位。但是，由于拒絕上學(xué)問題越來越受到關(guān)注，近些年來許多專家提出了很多關(guān)于該類問題的相關(guān)診斷。Berg提出拒絕上學(xué)應(yīng)該包括四個診斷標(biāo)準(zhǔn)。首先，這是由情緒障礙引起的問題，拒絕上學(xué)的兒童及青少年大多帶有明顯的情緒障礙，特別是抑郁癥和焦慮癥[12]。通常拒絕上學(xué)合并的情緒障礙包括：分離焦慮，焦慮癥，抑郁癥，心境障礙，對立違抗障礙，行為紊亂，適應(yīng)失調(diào)，注意力缺陷/多動障礙，破壞性行為障礙，學(xué)習(xí)障礙等[12,13,14]；其次，父母通常知道兒童不上學(xué)的情況，兒童試圖說服父母允許其待在家中；第三，沒有明顯的反社會行為或品行障礙；最后，兒童有學(xué)習(xí)的意愿并愿意在家完成功課等[15]。1996年，Kearney和Silverman將拒絕上學(xué)行為定義為：完全不上學(xué)；或上課時間中途離開學(xué)校；出現(xiàn)回避上學(xué)的行為表現(xiàn)，比如早晨起床發(fā)脾氣、表現(xiàn)出軀體疼痛、哀求父母允許他們不去上學(xué)待在家里[16,17]。

拒絕上學(xué)是多因素引起的較復(fù)雜的問題，對于拒絕上學(xué)問題的診斷應(yīng)該與其他精神類疾病相區(qū)分。鑒別診斷包括精神病性障礙，腦器質(zhì)性疾病所致的精神障礙，成癮物質(zhì)所致的精神障礙，雙相情感障礙及智力缺陷等疾病導(dǎo)致的兒童及青少年拒絕上學(xué)。以上障礙可以用DSM－Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)排除，智力缺陷可用韋氏兒童智力量表排除。除此之外,拒絕上學(xué)還應(yīng)該與逃學(xué)等問題相區(qū)分。

對于兒童及青少年拒絕上學(xué)的診斷，可以采用一些心理學(xué)的評定量表。臨床上可以使用拒絕上學(xué)評估量表（SRAS）[18]，由兒童、老師和父母3個版本組成,為臨床醫(yī)師提供可靠而全面的信息,具有較好的效度和重測信度；半晤談評估量表,如焦慮障礙晤談進(jìn)度表(anxiety disorder interview schedul for DSM-Ⅳ, AD IS for DSM-Ⅳ)，該量表包括兒童晤談和父母晤談兩個部分,具有可靠的信度和效度;學(xué)校自我效感問卷( self-efficacy ques- tionaire for school situations, SEQ-SS)該量表為Heyne等于1998年編寫,用于評價SR患者的自我效感,有很好的內(nèi)部一致性和很高的重測信度; 焦慮視覺推理量表(visua analogue for anxiety-re-vised,VAA-R)該量表是Bernstein 于1992年編寫的用于評估SR兒童焦慮的自評量表,經(jīng)測試發(fā)現(xiàn)有很好的信度和效度; 兒童焦慮篩查量表(ADIS-C;Silverman&Nelles,1998),是一個關(guān)于焦慮問題的半結(jié)構(gòu)化訪談工具，該量表在兒童拒絕上學(xué)的10-24天的階段具有較高的再測信度；修訂版兒童恐懼測驗(yàn)量表（FSSC-R;Ollendick,1983）是由80個項(xiàng)目組成，每個項(xiàng)目分為三個水平，即沒有、一些和很多。研究表明FSSC-R具有較高的內(nèi)部一致性和重測信度，而且有能力識別出正常個體中的臨床病例。除此之外還有很多臨床上經(jīng)常應(yīng)用的量表，如兒童行為量表；結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化診斷性父母訪談量表等。

四、兒童及青少年拒絕上學(xué)的影響因素

影響兒童及青少年拒絕上學(xué)也是多種多樣的，其中分離焦慮、環(huán)境因素、兒童自身的個性特征和家庭教養(yǎng)方式是最常見的影響因素。

分離焦慮：歐美學(xué)者較傾向認(rèn)為[19,20]，兒童拒絕上學(xué)與害怕和母親（父親罕見)分離及過分對父母的依戀有關(guān)。分離時，兒童對母親的態(tài)度多處于兩難狀態(tài):既不想離開依戀的對象，又怕不去學(xué)校而受到父母的責(zé)備，長期的矛盾心態(tài)就易發(fā)展為焦慮與恐懼，最終表現(xiàn)出諸如自主神經(jīng)功能紊亂類的軀體化癥狀。

兒童個性特征：學(xué)校恐懼癥多發(fā)生于膽小、敏感、易感素質(zhì)、行為退縮的兒童，常表現(xiàn)過分拘謹(jǐn)、喜好他人表揚(yáng)、任性、不善交友、固執(zhí)等。這樣的兒童很可能對自身和環(huán)境評價過分敏感，過分在乎自我形象和自我感受，因而會無意識夸大對學(xué)校或環(huán)境的不良感受與評價。當(dāng)兒童遭受學(xué)業(yè)失敗或人際危機(jī)時，會引起強(qiáng)烈的焦慮與恐懼，怕再度遭受失敗而拒絕上學(xué)。另外，青春期兒童的“自我意識”的發(fā)展迅速，也可產(chǎn)生不符實(shí)際的自我認(rèn)識和對事物的錯誤認(rèn)知，導(dǎo)致不愿去上學(xué)。

環(huán)境因素[21,22]：學(xué)校環(huán)境是誘發(fā)兒童出現(xiàn)恐學(xué)癥或拒絕上學(xué)癥的主要場所，在學(xué)校遭受的生活事件或應(yīng)激事件是最主要的誘因，如轉(zhuǎn)學(xué)(班級)、學(xué)習(xí)困難、考試不及格、遭同學(xué)嘲笑或欺侮、校園暴力、與教師發(fā)生沖突、遭受體罰、與教師不“合拍”、失去友誼、教師期望過高、校規(guī)嚴(yán)厲、管教嚴(yán)厲等。家庭環(huán)境和教養(yǎng)方式也是拒絕上學(xué)的誘發(fā)因素之一。

五、兒童及青少年拒絕上學(xué)的治療

有效治療兒童時期拒絕上學(xué)可提供預(yù)防和控制嚴(yán)重精神和心理疾病的發(fā)生機(jī)會。當(dāng)前國際上治療兒童及青少年拒絕上學(xué)的方法包括心理治療、藥物治療以及心理治療和藥物治療相結(jié)合方法。兒童及青少年治療的目標(biāo)是可以盡早地回到學(xué)校，維持正常的學(xué)校生活。心理治療可以不只針對兒童本行進(jìn)行，父母、教師的介入效果往往更好。通常包括教育支持療法、行為療法、認(rèn)知療法及家庭治療等。

有研究表示傳統(tǒng)的教育支持療法對于兒童及青少年拒絕上學(xué)問題是有效的[23]。這種療法結(jié)合了支持性的心理治療和提供的信息。鼓勵兒童說出他們自己的問題和想法。兒童可以得到一些能夠幫助他們克服害怕上學(xué)的信息。兒童保證每天都描述他們的恐懼，想法，感受以及心理應(yīng)對的策略等。不同于認(rèn)知療法和行為療法，兒童并沒有接收克服拒絕上學(xué)問題的特殊的指示也沒接收對于上學(xué)的正性強(qiáng)化。教育支持療法把放松訓(xùn)練、認(rèn)知療法、社會技能訓(xùn)練和系統(tǒng)脫敏結(jié)合起來進(jìn)行治療。

行為療方治療兒童及青少年拒絕上學(xué)主要以暴露療法為主[24]。研究發(fā)現(xiàn)，暴露在恐懼的個體或環(huán)境中可以減少恐懼[25]。這種方法已經(jīng)應(yīng)用在兒童恐學(xué)癥和拒絕上學(xué)的問題中。行為療法的重點(diǎn)在于兒童的行為而不是內(nèi)心的沖突，并強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)該在家庭和學(xué)校的環(huán)境中進(jìn)行。行為療法包括系統(tǒng)脫敏、放松訓(xùn)練、情緒發(fā)泄、偶然事件的處理以及社會技能訓(xùn)練等。

認(rèn)知－行為療法(cognitive behavioral therapy, CBT)是一個高度結(jié)構(gòu)化的方法，包括對于兒童特殊結(jié)構(gòu)重組來幫助他們逐漸適應(yīng)學(xué)校的環(huán)境。在認(rèn)知－行為療法中，鼓勵兒童對抗他們的恐懼感以及教會他們?nèi)绾涡拚麡O的想法。一些隨機(jī)對照研究已經(jīng)顯示CBT能有效治療兒童拒絕上學(xué)問題[26]。

父母和教師的干預(yù)對兒童拒絕上學(xué)問題有積極的影響。這種方法包括臨床階段的方談。一些行為管理策略如護(hù)送兒童去學(xué)校，對于上學(xué)提供正性的強(qiáng)化，減少在家里的正性強(qiáng)化等。父母也會從認(rèn)知訓(xùn)練中學(xué)會如何減少自己的焦慮，理解他們在幫助兒童改變中的角色。對于教師，對于學(xué)生返回學(xué)校應(yīng)該做好充分的準(zhǔn)備，利用正性強(qiáng)化，幫助兒童改善成績、適應(yīng)人際關(guān)系以及穩(wěn)定情緒。

一些實(shí)驗(yàn)研究表明，藥物治療兒童及青少年拒絕上學(xué)是有效的。以前治療拒絕上學(xué)多使用三環(huán)類藥物，三環(huán)類抗抑郁藥對兒童、青少年患者具有致死的危險,從而受到質(zhì)疑?，F(xiàn)在五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）已經(jīng)完全取代了三環(huán)類藥物，成為治療拒絕上學(xué)的一線藥物。由于拒絕上學(xué)的兒童通常多發(fā)焦慮癥和抑郁癥，SSRI是目前美國FDA正式通過的唯一可用于兒童、青少年的抗抑郁、抗焦慮藥物,可以有效治療焦慮癥和抑郁癥以及共病障礙[27,28],SSRI治療焦慮癥和抑郁癥是有效和安全的[29,30]。臨床上SSRI越來越多的用來治療兒童及青少年拒絕上學(xué)。

但是很多研究也表明，單純的藥物治療并不能很好的治療拒絕上學(xué)的問題，藥物治療通常是針對不上學(xué)的兒童和青少年的情緒問題，當(dāng)情緒問題得到緩解或好轉(zhuǎn)后，患兒可能會重返學(xué)校。通常臨床上都將藥物和CBT治療聯(lián)合起來，這種方法的治療效果最佳。根據(jù)吳歆等2006年的研究[31]，也證明了CBT與藥物結(jié)合的有效性。

目前國內(nèi)對拒絕上學(xué)問題的研究處于起步階段,有待于研究我國兒童和青少年拒絕上學(xué)問題的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方法。

由于中國與歐美等國家的文化、教育體制等差異，我國兒童和青少年的拒絕上學(xué)問題也具有其特征。我們通過2009年在臨床上觀察的拒絕上學(xué)問題的兒童中發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)兒童有如下特點(diǎn)：（1）我國兒童出現(xiàn)拒絕上學(xué)問題多發(fā)生在11～13歲、15～16歲、17～19歲的兒童及青少年中。在中國，這三個年齡段的兒童和青少年涉及中考、高考等升學(xué)考試。通常，這些考試在國內(nèi)對兒童造成巨大的壓力，導(dǎo)致兒童和青少年出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒問題，最終逃避上學(xué)，逃避考試；（2）門診病例中發(fā)現(xiàn)，每年三、四月和九、十月份，拒絕上學(xué)的患者明顯增多。國內(nèi)這個時間是寒暑假過后，經(jīng)過一個月的長假，拒絕上學(xué)的兒童和青少年容易出現(xiàn)不能正常返回學(xué)校上學(xué)的情況；（3）臨床上，我們發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)拒絕上學(xué)問題的患者多數(shù)是在所在學(xué)校或班級成績優(yōu)異者。這樣的學(xué)生承受的壓力往往較其他學(xué)生更大，對于自己的成績或排名也過分敏感，所以更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問題。

在中國，由于教育體制存在的一些弊端，學(xué)生競爭激勵，在校時間過長等給學(xué)生帶來的壓力過大[32]，也導(dǎo)致了學(xué)生拒絕上學(xué)的問題。國內(nèi)兒童的大部分時間是在學(xué)校中度過的，由于學(xué)習(xí)壓力，學(xué)生們把大部分精力都花費(fèi)在學(xué)習(xí)文化知識，應(yīng)對升學(xué)考試上。而對于自立、課外知識以及個人愛好興趣等方面的鍛煉則非常欠缺。中國父母對于子女的過度保護(hù)等因素使國內(nèi)兒童承受壓力的能力大打折扣，解決問題的能力也相對較差。當(dāng)拒絕上學(xué)的兒童和青少年在面對挫折和壓力的時候，很多孩子表現(xiàn)出退縮，回避，而不是主動的解決問題，克服困難。

對于中國兒童和青少年拒絕上學(xué)的問題，我們可以嘗試家庭治療，在患者有嚴(yán)重情緒疾病時，可采用藥物和家庭治療相結(jié)合的方式。中國孩子的問題大多都不是孩子自己的問題，而牽扯到整個家庭的教育環(huán)境、教養(yǎng)方式等問題。由于中國父母最重視的是孩子的學(xué)習(xí)成績，兒童的心理問題一直被大多數(shù)父母所忽略。中國父母大多在認(rèn)識兒童拒絕上學(xué)的問題上還不夠深刻，很多父母帶著患者來就醫(yī)，都只是要求醫(yī)生能夠讓兒童盡快返回學(xué)校，以避長時間缺課造成學(xué)生成績下降。但拒絕上學(xué)問題往往不是個簡單的問題，治療拒絕上學(xué)問題是需要一段治療時間的，而不能馬上取得立竿見影的效果。改變父母對該問題的認(rèn)知，調(diào)整父母對兒童的管教方式對于拒絕上學(xué)問題是非常必要的。這就需要兒童和父母之間協(xié)商解決的辦法，尋找出最有效的改善兒童拒絕上學(xué)情況的途徑。

當(dāng)前，有關(guān)中國拒絕上學(xué)問題還有待研究。前面提到的相關(guān)內(nèi)容僅僅是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問題，并沒有系統(tǒng)有效的研究以及數(shù)據(jù)的支持，所以怎樣分析中國兒童及青少年拒絕上學(xué)的特點(diǎn)及影響因素是當(dāng)前有待研究的問題。

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