論精神病患者的自主用藥權(quán)

李 霞，張 博

(山東大學(xué) 法學(xué)院，山東 濟(jì)南 250100)

毫無疑問，嚴(yán)重的精神病患者在發(fā)病時(shí)，會(huì)喪失意識(shí)，缺乏自我控制能力，不能對(duì)好壞、是非予以區(qū)分。當(dāng)患者在發(fā)病時(shí)不配合醫(yī)生按時(shí)服藥的，醫(yī)生為對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的治療，往往會(huì)采取強(qiáng)制、威脅等手段。但目前在我國的醫(yī)療實(shí)踐中，不管患者是否犯病、病情是否嚴(yán)重，醫(yī)生隨時(shí)都可以采取強(qiáng)制、威脅的手段!即使所服用的藥物會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，患者也沒有半點(diǎn)“商量”的余地，而只能被動(dòng)的接受!

一、精神病患者的用藥自主權(quán)及其實(shí)現(xiàn)狀況

在回答目前我國精神病人是否可以自主選擇用藥的問題之前，筆者在這欲先列舉幾位曾被錯(cuò)關(guān)入精神病院，在院中有過服藥經(jīng)歷的“正常人”，聽聽他們關(guān)于自己在院中是如何服藥的真實(shí)敘述。曾被強(qiáng)制送進(jìn)精神病院的鄒宜均，對(duì)于自己在精神病院短短的三個(gè)月的日子，可謂刻骨銘心。據(jù)其回憶，當(dāng)自己一開始被送進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)生就強(qiáng)行對(duì)其注射了兩次鎮(zhèn)定劑。對(duì)于其的反抗，主管醫(yī)生不屑的說，“給你選擇，要么你自覺，要么就強(qiáng)制”。由于鎮(zhèn)定劑的作用，致使其連續(xù)昏睡了三天三夜。而當(dāng)其剛醒時(shí)，護(hù)士又要其立即服藥，鄒宜均再次表示拒絕，并聲稱自己并非精神病人，但護(hù)士根本不聽，反而以要令保安強(qiáng)制，加以威脅。而更令鄒宜均感到可怕的是，當(dāng)時(shí)隔壁的病人因不肯吃藥，而被電擊，所發(fā)出刺耳的慘叫聲。①資料來源:http://hi．baidu．com/sddsm/blog/item/09c6f8096befa3a62fddd468．html盡管現(xiàn)已“逃出”精神病院，但藥物的毒副作用，必定會(huì)給鄒宜均的身體健康及以后的生活質(zhì)量造成一定的影響。另外，被強(qiáng)制用藥的場(chǎng)景及令人感到恐懼的威脅方式，都在其腦海中留下了難以抹去的傷痕!無獨(dú)有偶，山東新泰農(nóng)民孫法武曾因欲進(jìn)京上訪而被強(qiáng)行送入精神病院，對(duì)于服藥時(shí)的情景，孫法武做出的描述無疑更讓人感到吃驚，“幾個(gè)穿制服的人沖上來將自己按倒在床上，外套蒙在腦袋上，臉被捏住，嘴被動(dòng)張開，醫(yī)生一捏下顎，幾粒藥就被灌下去了?！敝劣谌蘸笏幬锼a(chǎn)生的副作用，孫法武稱:“自己當(dāng)時(shí)感覺腦袋沉得就像個(gè)鐵錘，腿發(fā)軟。一下床，便栽倒在地?！雹儋Y料來源:http://news．sina．com．cn/c/2008－12－08/015816800838．shtml與孫法武有同樣感受的還有曾被民警以“經(jīng)常與鄰居發(fā)生矛盾”為由，而被強(qiáng)行送進(jìn)精神病院的27歲小伙程某 (化名)，其對(duì)藥物所引起的副作用描述為: “自己當(dāng)時(shí)感到視力模糊、頭痛、手腳在藥物的作用下也抖得厲害。甚至有一次，因藥物的反應(yīng)大，我直接摔倒在地?！雹谫Y料來源:http://press．idoican．com．cn/detail/articles/20091103567222/通過以上“出院者”的真實(shí)感受，足可斷定，目前在精神病院中，醫(yī)生為了給“不配合”的患者吃藥，往往對(duì)其采取以強(qiáng)制、威脅等手段。也就是說，對(duì)于醫(yī)生開出的精神用藥，不管是否用于治療，有無嚴(yán)重毒副作用，患者都只能被動(dòng)的接受。曾被錯(cuò)送進(jìn)精神病院的廣州千萬富翁何錦榮稱:“在精神病院時(shí)，由于擔(dān)心藥物的副作用，而一直拒絕服用。當(dāng)被醫(yī)生強(qiáng)行從嘴里灌時(shí)，都是借機(jī)扔掉，或之后嘔吐出?！雹圪Y料來源:http://alicecapt．blog．163．com/blog/static/8536703120085277341996/但像何錦榮這樣能“僥幸”逃脫服藥的患者只能是個(gè)別鮮少者。大部分的病人都是在醫(yī)生的嚴(yán)密注視下，或是被強(qiáng)行控制后服藥的。在這樣的情況下，患者是很難拒絕服藥的。另外，醫(yī)生為讓患者“順利”吃藥，有時(shí)也會(huì)采取“隱瞞”的方法，即將藥放入做好的飯中、熬好的粥中、或是添加在病人食用的水果里，甚至是飲用的水中。由此可見，患者在精神病院想要拒絕服藥，都可謂難乎其難，更不用說可以自主選擇用藥。

二、精神衛(wèi)生法確立患者自主用藥權(quán)的必要性

我國早些時(shí)期，對(duì)于精神疾病的治療，使用是溴化鉀，或者是用電休克方法，直到20世紀(jì)50年代氯丙嗪的出現(xiàn)，才促進(jìn)了治療精神疾病的各種類型藥的發(fā)展。［1］127盡管治療精神疾病有許多不同的治療方法，但由于在費(fèi)用與療效方面所具有的優(yōu)勢(shì)，藥物治療無疑為現(xiàn)最常用的治療手段。④Dennis E．Cichon，The Right to“Just Say No”:A History and Analysis of the Right to Refuse Antipsychotic Drugs，53 LA．L．REV．283，285(1992)．其中，抗精神病藥是最常用的一種，所謂抗精神病藥又稱為強(qiáng)安定藥或神經(jīng)阻滯劑，是用于治療各類精神病，特別是精神分裂癥。其種類主要包括吩噻嗪類、丁酰苯類、硫雜蒽類等。由于其治療簡(jiǎn)便，口服后易于吸收。因此，往往被作為治療精神病的首選方法。但俗話說，是藥三分毒。對(duì)于抗精神病藥物，其所產(chǎn)生的副作用十分明顯，并且更具毒性。通?；颊叻煤螅瑫?huì)感到，視力模糊、口干、心率加快、體重增加等不良反應(yīng)。嚴(yán)重者會(huì)造成皮膚糜爛、肝炎、出汗、排尿困難等后果，甚至還會(huì)使患者有生命危險(xiǎn)，如導(dǎo)致機(jī)械性窒息。盡管通過減少劑量，副作用會(huì)有所緩解，但如長期服用抗精神病藥，仍會(huì)造成不可挽回的后果。例如，由于長期服用抗精神病藥而導(dǎo)致的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。⑤遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，即長期應(yīng)用神經(jīng)阻滯劑而出現(xiàn)的一種運(yùn)動(dòng)異常，其具有嚴(yán)重的致殘性，通常表現(xiàn)為舌、口、唇及軀干不自主的不規(guī)則運(yùn)動(dòng)，或舞蹈性手足徐動(dòng)癥樣運(yùn)動(dòng)。有資料表明，服用典型抗精神病藥的患者患該病的機(jī)率為20%－30%，并且隨著患者年齡的增加，發(fā)生率也隨著增長。年齡大于50歲的患者，得病率高達(dá)50%。［2］而到目前為止，尚無一種完全可根治該病的醫(yī)療方法?？梢?，抗精神病藥所固有的副作用，不僅會(huì)給患者帶來短暫性的痛苦，而且還會(huì)給其以后的正常生活造成影響。因此，在使用該藥時(shí)，應(yīng)做到小心謹(jǐn)慎。醫(yī)生應(yīng)結(jié)合每位患者自身體質(zhì)所具備的忍耐能力予以用藥，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重副作用的，應(yīng)及時(shí)停藥，減量。并且應(yīng)經(jīng)常檢查患者對(duì)藥物的反應(yīng)，如果該藥所會(huì)產(chǎn)生的副作用足以對(duì)患者生命、健康構(gòu)成巨大威脅，或是帶來的痛苦將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出患者自身所具有的耐受能力時(shí)，醫(yī)生應(yīng)放棄使用該藥，尋求其他治療方法。但令人感到遺憾的是，在我國現(xiàn)醫(yī)療實(shí)踐中，關(guān)于對(duì)精神病患者如何進(jìn)行治療、服用哪種藥物、藥物服用的劑量等治療方案、完全是由醫(yī)生做出的。而對(duì)于具體那位病人該服什么藥、服多少藥，醫(yī)生也只是從患者的年齡、性別、體重等外部特征加以判斷。至于患者自己所表示的，是否真具有承受該藥物副作用的能力，及是否愿意冒著潛在的危險(xiǎn)，而堅(jiān)持服用該藥，醫(yī)生往往不加過問。這就致使一些看似體質(zhì)好，而實(shí)際承受能力弱的患者，經(jīng)常會(huì)因一時(shí)難以抵抗藥物的副作用，而引發(fā)其它疾病，甚至導(dǎo)致死亡。另外，盡管病情能夠得以迅速減輕，但違背了患者的真實(shí)意愿，還會(huì)對(duì)其以后的正常生活造成影響。由此可見，這種對(duì)于精神病患者自身感受忽視的行為，因其所會(huì)造成嚴(yán)重后果，應(yīng)引起我們的足夠重視。另外，精神疾病所表現(xiàn)出的癥狀多樣化，及誘發(fā)病因的復(fù)雜化，都會(huì)給醫(yī)生準(zhǔn)確用藥帶來難度。這就不可避免的會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生用藥不適當(dāng)?shù)那闆r。由于患者對(duì)這種不恰當(dāng)?shù)挠盟帲荒鼙硎景朦c(diǎn)異議，致使醫(yī)生除偶爾發(fā)現(xiàn)自己有明顯的重大過失之外，不能及時(shí)認(rèn)識(shí)到自己用藥不當(dāng)?shù)男袨?，甚至是粗心疏忽的行為，不能予以立即糾正，導(dǎo)致患者要忍受更多不必要的痛苦。再者，隨著我國精神病患者的不斷增多，精神科醫(yī)務(wù)人員又相對(duì)的十分有限。由于抗精神病藥對(duì)于控制精神病患者的失控行為有顯著的效果，致使醫(yī)生會(huì)出于非治療的目的，而對(duì)患者使用，如便于管理病人，或者干脆將其作為懲罰病人的一種手段。①Davis，506 F．Supp．a(chǎn)t 926－27．因患者不能對(duì)醫(yī)生用藥表示出異議，缺乏對(duì)治療行為的必要監(jiān)督，致使在一定程度上也縱容了這種濫用藥行為，滋生其惡性發(fā)展。基于上述所會(huì)產(chǎn)生的不良后果，可見使精神病患者有權(quán)對(duì)精神藥物自主選擇服用，不僅對(duì)其自身生命健康來說，具有十分重要的意義，而且對(duì)規(guī)范我國精神科大夫的醫(yī)治、護(hù)理行為，也具有重大的意義。

三、精神病患者自主用藥權(quán)的行駛

美國著名大法官卡多佐曾說過，“每一個(gè)身心健康的成年人都有權(quán)決定他自己該做什么?！雹赟chloendorff v．Society of N．Y．Hosp．，211 N．Y．125，129，105 N．E．92，93(1914)．用藥自主權(quán)是每一位疾病患者所應(yīng)享有的法定權(quán)利。精神病患者不應(yīng)因自身的疾病問題，而被剝奪該權(quán)利?！断耐男浴分芯鸵?guī)定:“不能對(duì)病人進(jìn)行違反其本人意愿的治療，除非病人因病重不能表述自己的意愿，或?qū)ε匀藰?gòu)成威脅。在此情況下，可以也應(yīng)該實(shí)行強(qiáng)迫治療，但必須考慮病人的切身利益，且在一段適當(dāng)?shù)臅r(shí)間后，再取得其同意;只要可能，就應(yīng)取得病人或家屬的同意?！雹踙ttp://www．okpsy．net/jh/ShowArticle．a(chǎn)sp?ArticleID=3121由于我國社會(huì)長久存在著對(duì)精神病人排斥、歧視現(xiàn)象 (目前這種現(xiàn)象還十分嚴(yán)重)。當(dāng)說到精神病人時(shí)，人們通常會(huì)想到病人會(huì)是蓬頭垢面，衣衫襤褸的模樣。認(rèn)為他們是“瘋子”，不能正確的表達(dá)自己的意愿，不能辨別是非，沒有自知力與自我控制能力。其實(shí)，科學(xué)的說，并不是每一位被他人稱為“精神病人”的患者，都喪失了意識(shí)能力，缺乏對(duì)好與壞，是與非的辨別能力。一些病情不是十分嚴(yán)重的患者，如間歇性精神病人④間歇性精神病人，是指一個(gè)人的精神并非一直處于錯(cuò)亂狀態(tài)而完全喪失辨認(rèn)或者不能控制自己行為能力的精神病人。這種精神病人表現(xiàn)的特點(diǎn)是:精神時(shí)而正常，時(shí)而不正常，在精神正常的情況下，頭腦是清醒的，具有辨認(rèn)或者控制自己行為的能力，在發(fā)病的時(shí)候，就喪失了辨認(rèn)是非和控制自己行為的能力，即其精神病是處于間斷性發(fā)作的狀態(tài)。，他們的邏輯思維及對(duì)問題的分析能力不一定就比一般正常人差，有的甚至還比普通人要強(qiáng)。如果在對(duì)其服藥前，將患者目前的病情、服藥的目的、藥物的作用，及所會(huì)產(chǎn)生的不良反應(yīng)等信息予以告知，由患者根據(jù)自己的身體狀況權(quán)衡得失，未必就不能做出對(duì)自己真正有益的治療選擇。因此，筆者認(rèn)為，在對(duì)精神病患者服用具有極大副作用的藥物，或是存在潛在危險(xiǎn)性的藥物之前，只要該患者意志尚完全清醒，具有行為表達(dá)能力。其完全可以根據(jù)醫(yī)生所提供的治療信息，結(jié)合自己的情況來做出有利于自己的用藥選擇。例如，當(dāng)藥物將產(chǎn)生的副作用超過患者自己認(rèn)為的承受能力時(shí)，或其不愿以永久影響日后的生活質(zhì)量為代價(jià)來解決暫時(shí)性的痛苦的，患者完全可以對(duì)該藥的服用表示拒絕，以令醫(yī)生再尋求其它對(duì)自己有利的治療方法，即使其他方法的治療效果不如該藥作用顯著。強(qiáng)制治療或許是因?yàn)樗挠行远徽J(rèn)為是“恰當(dāng)?shù)摹?，但這種潛在的有效性是不應(yīng)被作為強(qiáng)迫病人，被動(dòng)接受治療的合法理由。［3］《美國法律大百科》中就規(guī)定:“在非緊急情況時(shí)，只有司法認(rèn)定或有足夠的證據(jù)表明，滿足以下條件時(shí)，才可不用經(jīng)過精神病患者的同意，而對(duì)其使用精神藥物:(1)為防止患者的精神狀態(tài)有重大且可能是長期的惡化，使用該藥治療是必要的。(2)副作用更小的其他治療方法不可行。(3)病人服用此藥所產(chǎn)生的益處足以勝過其拒絕服用后所帶來的任何好處。①People v．Medina，705 P．2d 961(Colo．1985)．另外，即使患者的病情非常嚴(yán)重，缺乏判斷能力，以至于其不能表達(dá)自己的真實(shí)意見，也不應(yīng)對(duì)其用藥自主權(quán)加以剝奪。因?yàn)檫@時(shí)，還可以由患者的監(jiān)護(hù)人、近親屬、或是財(cái)產(chǎn)代管人代其行使該權(quán)利。不管是監(jiān)護(hù)人，或是患者的近親屬、財(cái)產(chǎn)代管人，只要做出的決定是為患者切身利益考慮，醫(yī)生就應(yīng)尊重他們的意見。而實(shí)際上，監(jiān)護(hù)人、近親屬等也多是以病人的切身利益為重，能夠替患者選擇對(duì)其最有利的治療方法。由此可見，精神病患者當(dāng)病情不嚴(yán)重時(shí)，完全可以由其自己對(duì)是否用藥作出合理選擇，而當(dāng)其病情嚴(yán)重時(shí)，也可由其監(jiān)護(hù)人、近親屬等人替其作出合理的用藥選擇。

四、對(duì)精神患者自主用藥權(quán)的立法設(shè)計(jì)

由于精神疾病不同于其他疾病，其隨時(shí)都能使患者喪失意識(shí)表達(dá)能力與行為控制能力。因此，對(duì)于什么時(shí)候患者能獨(dú)自做出拒絕服藥的意思表示?所做出的意思表示又是否就當(dāng)然有效等問題，都應(yīng)根據(jù)具體情況，進(jìn)行具體分析。筆者認(rèn)為，在緊急情況出現(xiàn)時(shí)，即如果不及時(shí)用藥會(huì)對(duì)患者的生命有巨大的危險(xiǎn)，或是對(duì)患者的重要器官將造成嚴(yán)重?fù)p害。這時(shí)，醫(yī)生為挽救患者生命、使其身體免受嚴(yán)重?fù)p害，可直接對(duì)患者進(jìn)行用藥治療，而不需要在征得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。除此之外，其他任何時(shí)候，都應(yīng)依照一定的程序，取得患者同意，或相關(guān)人員同意才可進(jìn)行服藥。具體內(nèi)容如下，在服用副作用較強(qiáng)的藥物之前，或是服用對(duì)患者會(huì)產(chǎn)生一定危險(xiǎn)性的藥物之前，護(hù)士首先應(yīng)將以下信息:(1)患者目前的病情;(2)該藥的治療功能;(3)該藥的適用群體;(4)服用該藥所欲達(dá)到的治療目的;(5)服用后，所會(huì)產(chǎn)生的療效及會(huì)引起的毒副作用;(6)拒絕服用該藥所存在的風(fēng)險(xiǎn);(7)尚可選用的其他治療方法。明確詳細(xì)地告知患者，并同時(shí)對(duì)患者是否具有意識(shí)能力加以認(rèn)定，已確定該患者是否具有自主選擇用藥的能力。在確定患者是否意識(shí)清醒，能否進(jìn)行自主決定是否用藥方面，護(hù)士可以依據(jù)患者能否對(duì)被告知的信息清楚的理解，能否不受疾病的影響而對(duì)自己做出的用藥選擇所會(huì)產(chǎn)生的后果有清醒的認(rèn)識(shí)等方面作為具體的判斷標(biāo)準(zhǔn)。如果患者在服藥時(shí)，尚意識(shí)清醒，對(duì)被告知的信息能清楚明白，具有自主選擇用藥的能力。這時(shí)，患者表示放棄服用藥物的，護(hù)士應(yīng)尊重其選擇。而如果護(hù)士認(rèn)為放棄服用該藥會(huì)對(duì)患者生命、健康構(gòu)成威脅，或會(huì)造成病情嚴(yán)重惡化，其應(yīng)向主治醫(yī)生說明理由，由主治醫(yī)生審查。如果主治醫(yī)生贊成護(hù)士意見的，應(yīng)將其理由記下并交于患者或患者的監(jiān)護(hù)人、近親屬等人，進(jìn)行說明情況后，方可對(duì)患者服藥。否則，應(yīng)積極尋求有利于患者康復(fù)的其他治療方法。如果患者在服藥時(shí)，尚無意識(shí)表達(dá)能力，對(duì)于被告知的信息缺乏認(rèn)知能力，不適合自主選擇用藥。這時(shí)，護(hù)士應(yīng)積極通知患者的監(jiān)護(hù)人、其他近親屬，征求他們的意見，如無家屬、監(jiān)護(hù)人的，可以征得其財(cái)產(chǎn)保管人，或是委托代理人的同意。但應(yīng)注意的是，其他人所做出的決定有效的前提必須是，出于維護(hù)患者本人切身利益，并且決定人樂意為由其所做的決定將會(huì)引起的后果負(fù)責(zé)。如果患者既無親屬，也無監(jiān)護(hù)人、財(cái)產(chǎn)代管人、委托代理人的，或者雖有，但無人愿替患者作出決定的，主治醫(yī)生應(yīng)將強(qiáng)行用藥的理由詳細(xì)記載送于患者所在地的民政部門，或是居委會(huì)。由該相關(guān)部門負(fù)責(zé)保存，以備日后產(chǎn)生矛盾糾紛，可以查證。

五、相關(guān)配套法規(guī)中的程序性保障及監(jiān)督

雖然精神病患者的自主用藥權(quán)，應(yīng)通過立法加以規(guī)定，但具體的執(zhí)行方面，還需要各部門之間的協(xié)調(diào)合作。否則，即使法律中規(guī)定的再詳細(xì)明確，落實(shí)到每一所精神病院或是精神康復(fù)中心中，恐怕也會(huì)成為一紙空文。筆者認(rèn)為，具體到每所醫(yī)院或是每所精神病康復(fù)中心，應(yīng)依據(jù)法律規(guī)定，在只適用于本院中的管理規(guī)則、紀(jì)律規(guī)范中，如在《本院用藥管理規(guī)則》，或是《本院醫(yī)生從業(yè)紀(jì)律規(guī)范》等，也對(duì)患者的自主選擇用藥作出相應(yīng)規(guī)定，以保障患者所擁有的自主用藥權(quán)利能得以真正實(shí)現(xiàn)。具體內(nèi)容應(yīng)包括:“詳細(xì)用藥信息的告知、病人意見的征求、近親屬意見的征求，及對(duì)違反程序強(qiáng)行用藥的醫(yī)生處罰等方面。另外，毫無疑問，如果缺乏對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行必要的監(jiān)督，任何權(quán)利的實(shí)現(xiàn)都難以成為現(xiàn)實(shí)。為使醫(yī)生確定能尊重患者的用藥自主權(quán)，來自于外界的監(jiān)督力量無疑是非常關(guān)鍵的。美國曾有學(xué)者提倡，當(dāng)醫(yī)生與精神病患者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)于是否應(yīng)當(dāng)用藥不能達(dá)成意見一致時(shí)，應(yīng)當(dāng)將情況反映于相關(guān)行政人員，這些行政人員不是受雇于該醫(yī)院，有他們負(fù)責(zé)舉行一個(gè)非正式的小型聽證會(huì)，給予患者或是其監(jiān)護(hù)人，及醫(yī)院雙方機(jī)會(huì)，舉出各自所持的意見及各自所掌握的相關(guān)信息，以此來尋求對(duì)患者最有利的治療方案。［4］筆者認(rèn)為，除有關(guān)行政部門對(duì)醫(yī)院的執(zhí)行情況予以必要的監(jiān)督以外，法院也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的監(jiān)督、審查責(zé)任。以保證精神病患者真正的享有用藥自主權(quán)，及對(duì)違規(guī)的醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行責(zé)任追究。

［1］尤啟冬．藥物化學(xué) ［M］北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2004．

［2］Chi2ming Leung，Dicky K．Multiple rib f ractures secondary to severe tardive dyskinesia and respiratory dyskinesia［J］．The Journal of Clinical Psychiat ry，2000，(3):215 －217．

［3］Jessica Litman．A commom law remedy for forcible medication of the institutionalized mentally ill［J］．The Journal of Columbia Law Review Dec，1982:1720．

［4］Marianne Lafferty．Civil rights － A mental patient＇s right to refuse antipsychotic drugs:A constitutional right needing protection ［J］．Notre Dame Lawyer Dec．1983:406．