陸健君 李中云 文建乾 廣西南寧市第三人民醫(yī)院 南寧市心血管?？漆t(yī)院麻醉科（530003）

心臟外科術(shù)后再次氣管插管的原因分析

陸健君 李中云 文建乾 廣西南寧市第三人民醫(yī)院 南寧市心血管專科醫(yī)院麻醉科（530003）

目的 探討心臟外科手術(shù)后再次氣管插管的原因，以利于積極預(yù)防，減少患者病死率。方法 回顧性分析我院2005年1月至2009年12月心臟外科手術(shù)后再次氣管插管的22例病例資料。結(jié)果 再次氣管插管后有9例死亡，13例存活。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作仔細(xì)、加強(qiáng)心肌保護(hù)，術(shù)后積極防治各種并發(fā)癥，可減少再次氣管插管機(jī)會(huì)，有利于心臟病患者術(shù)后的順利康復(fù)。

心臟手術(shù)；術(shù)后；再次氣管插管

心臟外科手術(shù)中，全部患者都需在氣管內(nèi)插管全身麻醉下行開胸手術(shù)治療，且術(shù)后多帶氣管插管回ICU。拔除氣管導(dǎo)管后大部分患者都能順利恢復(fù)，但有極少數(shù)患者因各種原因需要再次氣管內(nèi)插管。我院從2005年1月至2009年12月止，共做心臟手術(shù)536例，術(shù)后需再次氣管插管的患者共22例，占4.10%，其中死亡9例?，F(xiàn)就再次氣管插管的原因作一探討分析，積極尋找有效預(yù)防措施，使患者順利康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22例患者中男9例，女13例，年齡最小的2歲，最大的67歲；體重最小的8 kg，最大的65kg；心功能Ⅱ級5例，Ⅲ級11例，Ⅳ級6例。

1.2 疾病種類 先天性心臟病8例，其中法樂氏四聯(lián)癥（TOF）6例，室間隔缺損(VSD)2例。6例TOF中有3例合并卵圓孔未閉和永存左上腔，1例還合并有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。風(fēng)濕性瓣膜病14例（9例二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全及中/重度肺動(dòng)脈高壓；3例為二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全；2例為主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全）。

1.3 麻醉方法 成人患者入室前均肌注嗎啡10mg，東莨菪堿0.3mg肌注；小兒患者給予東莨菪堿0.01～0.015mg/kg，安定0.1～0.2mg/kg肌注。對不合作小兒入室后先給予氯胺酮6～7mg/kg肌注；誘導(dǎo)時(shí)給予咪唑安定0.1～0.15mg/kg或/和依托咪脂0.1～0.2mg/kg, 維庫嗅胺0.1mg/kg、舒芬太尼1～2μg/kg靜注；麻醉維持用咪唑安定、舒芬太尼間斷靜注，七氟醚間斷吸入1.0%～3.0%(根據(jù)ART及HR調(diào)節(jié))，維庫嗅胺間斷給予0.08～0.1mg/kg/h、成人患者加以丙泊酚4-8mg/kg/h持續(xù)靜脈輸注。

1.4 心肌保護(hù)和手術(shù)方式 8例先心小兒均用冷晶體含鉀停跳液主動(dòng)脈根部灌注停跳，鼻溫控制在26～28℃間，每30min重復(fù)灌注一次；14例風(fēng)濕性瓣膜病人建立體外循環(huán)后即開始降溫，待鼻溫降至33℃左右時(shí)，阻斷升主動(dòng)脈,在冠狀靜脈竇插逆灌管，經(jīng)冠狀靜脈竇逆行持續(xù)灌注氧合血以保持心肌的持續(xù)供血，于升主動(dòng)脈根部排氣口回吸逆行灌注的血液，同時(shí)行左心吸引，鼻溫控制在27～28℃左右。所有患者均以冰屑鹽水浸泡維持心肌于10～15℃低溫水平，心臟瓣膜置換操作過程心肌維持在細(xì)顫狀態(tài)，持續(xù)逆行灌注的壓力在40～50mmHg。先心病患者全部做根治術(shù)。風(fēng)濕性瓣膜病患者行二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，有8例還行三尖瓣成形術(shù)，7例做了迷宮術(shù)。體外循環(huán)時(shí)間67～169min。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間32～107min。所有病人都順利返回ICU。

1.5 再插管情況 患者回ICU后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管至需再次插管的時(shí)間為6消失～9天，全部患者均在3～5min內(nèi)（包括插管前的面罩給氧時(shí)間）經(jīng)口明視下完成氣管內(nèi)插管。

2 結(jié)果

本組術(shù)后再次氣管插管的22例患者中，成功搶救13例，死亡9例 。死亡病例中1例VSD患者死于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、右心功能衰竭；1例VSD患者死于心包填塞；2例TOF患兒因嚴(yán)重的肺部感染無法控制，并發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭死亡；1例瓣膜病患者死于嚴(yán)重心律失常；4例瓣膜病患者死于低心排綜合征；其余13例患者好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

心臟外科手術(shù)是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)級別最高的手術(shù)種類之一，它的特點(diǎn)是直接干擾最重要的兩個(gè)系統(tǒng)：循環(huán)和呼吸系統(tǒng)，加上體外循環(huán)的緣故，血液也受到不同程度的破壞，所以，此類手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥比較多，而且常較嚴(yán)重。

3.1 低心排綜合征 低心排綜合癥是心臟外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，心輸出量的變化取決于前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力的變化，造成術(shù)后低心排的最常見原因是低血容量、心肌收縮力降低和心包填塞；心肌收縮力降低與手術(shù)對心臟的直接創(chuàng)傷、心肌缺血再灌注損傷及術(shù)中心肌保護(hù)不良、手術(shù)效果不滿意、術(shù)后心肌水腫等因素有關(guān)。本組風(fēng)濕性瓣膜病人是應(yīng)用經(jīng)冠狀靜脈竇持續(xù)逆行灌注(RCSP)中低溫氧合血的中低溫誘導(dǎo)室顫性停博的心肌保護(hù)方法，避免了心肌缺血及心肌缺血再灌注損傷，是安全有效的(1)。本組術(shù)后出現(xiàn)4例難以控制的急性左心功能不全，經(jīng)氣管插管等搶救后無效死亡。原因可能是術(shù)前心功能Ⅳ級-心肌受損嚴(yán)重、麻醉、低溫、手術(shù)和體外循環(huán)對機(jī)體的進(jìn)一步打擊、術(shù)后心肌水腫等是重要的因素之一。

3.2 嚴(yán)重心律失常 與患者術(shù)前心功能差、術(shù)中心肌保護(hù)不良、術(shù)中傷及傳導(dǎo)束、術(shù)后電解質(zhì)紊亂有關(guān)。本組1例瓣膜病患者因并發(fā)嚴(yán)重心律失常，經(jīng)再氣管插管，呼吸機(jī)控制呼吸等搶救措施，后無效死亡。

3.3 肺部感染 與年齡、體質(zhì)及術(shù)前反復(fù)呼吸道感染有關(guān)。本組有4例患者術(shù)后因肺部感染，呼吸道分泌物多，出現(xiàn)呼吸功能不全，為減少呼吸功能消耗而再次插管。其中2例TOF患兒年齡小、體質(zhì)差，因肺部感染后引發(fā)呼吸衰竭而死亡。

3.4 呼吸道阻塞 患者術(shù)后因懼怕手術(shù)切口疼痛加劇而不愿咳嗽、排痰，致使較多痰液墜積肺部，阻塞氣道，影響氣體交換，出現(xiàn)低血氧，為改善呼吸功能而插管7例。

3.5 突發(fā)事件 1例心包腔中量積液患者在改變體位時(shí)突發(fā)呼吸、心跳驟停而再插管行心肺復(fù)蘇術(shù)，后心臟復(fù)蘇成功。1例法樂氏四聯(lián)癥患兒，術(shù)后輔助通氣18小時(shí)后因患兒自行吐出氣管導(dǎo)管，意外脫管后1h后因SaO2及血壓下降，患兒煩躁而再插管，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

3.6 未掌握拔管時(shí)機(jī) 2例TOF患兒，術(shù)后輔助通氣21、25小時(shí)后拔除氣管插管，拔管后40分、1.5小時(shí)因SpO2下降，血壓下降，患兒煩躁而再次氣管插管，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。

3.2 預(yù)防措施 對心臟病患者，術(shù)前應(yīng)讓其充分休息、吸氧，改善其心功能。術(shù)中應(yīng)操作輕柔，避免損傷傳導(dǎo)束，加強(qiáng)心肌保護(hù)，縮短心肌缺血時(shí)間。術(shù)中、術(shù)后根據(jù)情況適當(dāng)應(yīng)用心血管活性藥物，術(shù)后維持患者出入量及電解質(zhì)平衡，將前后負(fù)荷調(diào)整在適當(dāng)水平，減少心律失常的發(fā)生。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，積極抗炎，預(yù)防肺部感染，及時(shí)有效地排痰和體療。應(yīng)重視術(shù)后鎮(zhèn)痛，因開胸術(shù)后疼痛和咳痰困難引起的通氣功能障礙是術(shù)后造成肺功能抑制的主要因素[2]，而且不同程度地影響患者的循環(huán)、消化、內(nèi)分泌及免疫等各個(gè)系統(tǒng)功能，進(jìn)而影響患者的預(yù)后[3]。故應(yīng)根據(jù)病情及本院的具體情況選擇合適的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方法.目前多采用經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)，鎮(zhèn)痛效果確切，也有應(yīng)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的報(bào)道[4]。各醫(yī)院可根據(jù)具體情況自行選擇。此外，還應(yīng)注意患者術(shù)后有無胸腔、心包積液，積液量較多時(shí)應(yīng)及時(shí)穿刺抽液，以免造成對心臟的壓迫。術(shù)后嚴(yán)格掌握氣管拔管條件，拔管后如出現(xiàn)下列情況者：①煩躁不安、發(fā)紺、呼吸頻率明顯增快，三凹征等呼吸困難表現(xiàn)；②血?dú)夥治鯬aO2＜60mmHg（FiO2＞0.5），PaCO2＞55 mmHg；③拔管后患者出現(xiàn)循環(huán)功能不穩(wěn)定及神志方面的改變；④出現(xiàn)明顯低心排者。必須立即再次氣管內(nèi)插管，這是挽救患者生命的關(guān)鍵措施之一，

術(shù)前心功能狀態(tài)的調(diào)整，縮短麻醉、手術(shù)和體外循環(huán)時(shí)間，良好的心肌保護(hù)是避免出現(xiàn)急性左心功能不全積極的預(yù)防措施；而嚴(yán)格掌握拔管指征、細(xì)致認(rèn)真的術(shù)后護(hù)理是避免再次氣管插管的重要環(huán)節(jié)?！餤

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Cardiac Surgery Decause ofTracheal Intubation

LuJianJun LiZhongYun WenJianQian The Third People's Hospital of Nanning Cardiovascular specialty hospitals in Nanning （530003）

Objective To investigate the reason of the re-intubation after cardiac surgery ，to take the benefit of active prevention, to reduce patient mortality. Methods Analysis retrospectively 22 cases information of the re-intubation after cardiac surgery in our hospital from January 2005 to December 2009. Results After tracheal intubation, 9 patients died, 13 patients survived. Conclusion Adequate preoperative preparation, intraoperative operation carefully, to enhance myocardial protection and prevention and treatment of postoperative complications, can reduce the opportunities of re-intubation and facilitate rehabilitation of heart desease patients the successfully.

Heart surgery；After surgery；Re-intubation

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.19.072

1672-2779（2010）-19-0086-02

2010-07-30）