陳 娜,方顯明

慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)是各種心臟疾病的終末臨床綜合征,其發(fā)病率和病死率高,生活質(zhì)量低。2008年歐洲心衰診斷治療指南(ECS指南)已將腦鈉肽(BNP)及N-末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)列為診斷心衰的生化指標(biāo)。現(xiàn)就近5年CHF中醫(yī)辨證分型與BNP或NT-proBNP的關(guān)系綜述如下。

1 BNP、心功能分級(jí)與中醫(yī)證型

BNP基因位于人類染色體1p36.2,包含 3個(gè)外顯子及2個(gè)內(nèi)含子。BNP基因經(jīng)轉(zhuǎn)錄后生成 pre-proBNP,迅速裂解為proBNP,隨后再裂解為具有生物學(xué)活性的BNP和無生物學(xué)活性的NT-proBNP[1]。BNP作為一種天然的神經(jīng)激素,在人類幾乎只由心室肌細(xì)胞在心室壓力超負(fù)荷及心室容量擴(kuò)張等情況下分泌[2]。BNP主要生物學(xué)活性包括舒張血管、促進(jìn)尿鈉排泄、利尿[3]。BNP在心力衰竭患者血漿濃度中均有升高,可以作為診斷心力衰竭及判斷預(yù)后的血漿標(biāo)志物[4]。紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是臨床醫(yī)生熟知的廣為應(yīng)用的急、慢性心力衰竭患者心功能的判定方法[5]。BNP在有癥狀的左室功能障礙患者中,與 NYHA心功能分級(jí)及預(yù)后相關(guān)[6]。

李健等[7]對(duì)168例心衰患者按NYHA心功能分級(jí)和中醫(yī)辨證分型分組,并進(jìn)行BNP測定。以氣虛為主的心衰患者,BNP水平為867.8 pg/mL,心功能Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí);而以陽虛為主的心衰患者,BNP水平為3 309.3 pg/mL,心功能大多為Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)以上。朱紅俊等[8]對(duì) 339例CHF患者,根據(jù) NYHA心功能分級(jí)和中醫(yī)辨證分型分組,并以140例正常健康人作對(duì)照,測定其血漿BNP水平。血漿BNP水平由低到高依次為:心肺氣虛證、氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證,與證型輕重演變順序基本一致(P＜0.001)。張瑜等[9]對(duì)143例心衰患者,根據(jù)NYHA分級(jí)和中醫(yī)辨證分型進(jìn)行分組,并測定血漿BNP水平,結(jié)果心衰屬水飲凌心證者BNP平均水平為981.7 pg/mL,心功能大多為Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí);心陽不振證者BNP平均水平為605.4 pg/mL,心功能大多為Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí);心肺氣虛證者BNP平均水平為292.5 pg/mL,心功能大多為Ⅱ級(jí)。中醫(yī)各證型之間血漿BNP濃度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001),且隨中醫(yī)證型嚴(yán)重程度的增加,血漿BNP水平顯著升高。

2 BNP、超聲心動(dòng)圖與中醫(yī)證型

研究發(fā)現(xiàn)[10],心力衰竭時(shí)Tei指數(shù)明顯增加。將Tei指數(shù)≥0.47作為分界點(diǎn),Tei指數(shù)評(píng)價(jià)充血性心力衰竭的敏感性和特異性分別為86%和82%。馮小平等[11]將80例CHF患者,根據(jù)中醫(yī)辨證分為心氣虛證、兼陰虛證、兼血瘀證、兼水腫血瘀證,并以25例正常人為對(duì)照,測量其Tei指數(shù)及 BNP水平。結(jié)果CHF兼水腫血瘀癥、兼血瘀證、兼陰虛證患者血漿BNP明顯高于對(duì)照組(P＜0.01),Tei指數(shù)依心氣虛證、兼陰虛證、兼血瘀證、兼水腫血瘀證而逐漸升高(P＜0.05)。潘光明等[12]對(duì) 95例CHF患者行多普勒超聲心動(dòng)圖及血漿BNP檢查,并以20例心功能正常的同期住院患者為對(duì)照。結(jié)果BNP在CHF組中醫(yī)不同證型間隨著心氣虛證-氣陰兩虛證-心陽虛證-陽虛水泛證的演變而逐步增高(P＜0.05)。陽虛水泛證、心陽虛證LVEF較對(duì)照組及心氣虛證、氣陰兩虛證降低。CHF組中醫(yī)不同證型均存在不同程度的左室重量指數(shù)增加,但室間隔厚度及左室后壁厚度除氣陰兩虛型外,與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。韓玲等[13]將80例CHF患者,按中醫(yī)辨證分為 4型,檢測其血清BNP含量及LVEF。結(jié)果CHF患者各中醫(yī)證型組中從痰瘀互阻、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛順序BNP含量呈依次升高趨勢,LVEF分布水平呈依次降低(P＜0.05)。BNP、LVEF可作為判定CHF嚴(yán)重程度的指標(biāo),并可作為中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo)。嚴(yán)萍等[14]測定60例心力衰竭患者血漿BNP水平及LVEF,結(jié)果顯示血漿BNP水平為(563.00±6.40)pg/mL,心陽虛證為443.97pg/mL,高于心氣虛證的44.47 pg/mL,且隨著心功能分級(jí)的遞增,BNP水平呈上升趨勢,LVEF呈下降趨勢。

3 BNP、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)與中醫(yī)證型

CRP是一種典型的急性期蛋白,是應(yīng)激狀態(tài)時(shí)肝臟在 TNF-α、LI-1、LI-6等細(xì)胞因子的作用下合成的。CRP可作為炎癥標(biāo)志物,CRP是預(yù)測心衰患者住院率和短期內(nèi)因心衰惡化再次住院的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo),CRP水平升高與病死率增高和治療反應(yīng)不良有關(guān)[15]。CRP、BNP能夠作為充血性心力衰竭中醫(yī)辨證分型的依據(jù)。孫藝英等[16]對(duì)55例CHF患者按中醫(yī)辨證分為氣陰兩虧、氣虛血瘀、心腎陽虛3型,并以13例正常者為對(duì)照,檢測其BNP及CRP水平。CHF患者BNP、CRP水平顯著高于正常人群(P＜0.01);BNP、CRP按氣陰兩虧-氣虛血瘀-心腎陽虛逐漸升高,組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);相關(guān)分析顯示,CHF組不同證型與 BNP、CRP呈正相關(guān)(P＜0.01)。

4 BNP、甲狀腺激素與中醫(yī)證型

CHF伴甲狀腺素代謝異常時(shí),T3降低的程度與CHF的嚴(yán)重程度密切相關(guān),T3水平越低其生存時(shí)間越短[17]。酈旦明等[18]對(duì)96例CHF老年患者,按中醫(yī)辨證分為4個(gè)證型組,并以21例為對(duì)照組,檢測甲狀腺激素指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證類型中氣虛兼血瘀證,兼水腫血瘀組,甲狀腺素 T3明顯降低,血漿BNP卻顯著上升,其他3組較對(duì)照組有不同程度的改變,T3水平按心氣虛證-兼陰虛證-兼血瘀證-兼水腫血瘀證逐漸降低,且T4在兼水腫血瘀證組亦有明顯下降,而血漿BNP水平卻逐漸升高。認(rèn)為CHF老年患者甲狀腺激素、血漿BNP的變化與中醫(yī)辨證類型的演變規(guī)律相吻合。

5 NT-proBNP、心功能分級(jí)與中醫(yī)證型

與BNP本身相比,NT-proBNP穩(wěn)定而半衰期長,更能反映心臟功能受損的情況,已廣泛應(yīng)用于心力衰竭的診斷、危險(xiǎn)分層并可指導(dǎo)治療和判定預(yù)后[19],是心力衰竭預(yù)后的最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因子[20]。李立志等[21]對(duì)306例NYHA分級(jí)屬Ⅱ級(jí)～ Ⅳ級(jí)的CHF患者按中醫(yī)辨證分為心氣虛兼血瘀證、心氣陰兩虛兼血瘀證、心脾陽虛兼血瘀水停證、心脾腎陽虛水飲泛濫證等4型,測定各型血漿NT-proBNP水平。結(jié)果CHF患者總體血漿NT-proBNP水平顯著高于健康對(duì)照組(P＜0.05);NT-proBNP水平隨心力衰竭加重而上升,與NYHA分級(jí)呈正相關(guān)(r=0.7494,P＜0.05);NT-proBNP水平按心氣虛兼血瘀證-心氣陰兩虛兼血瘀證-心脾陽虛兼血瘀水停證-心脾腎陽虛水飲泛濫證順序增加(r=0.7061,P＜0.05)。周育平等[22]采用橫斷面調(diào)查的流行病學(xué)方法,對(duì)208例缺血性心力衰竭患者分為6個(gè)證候要素及6個(gè)證候分型,進(jìn)行中醫(yī)證候與NYHA分級(jí)、LVEF的相關(guān)性分析。結(jié)果:陽虛、水飲證NT-proBNP高于氣虛、陰虛、痰濁、血瘀證(P＜0.01),心腎陽虛、陽虛水泛型 NT-proBNP高于心肺氣虛、氣陰兩虛、痰飲阻肺、氣虛血瘀型(P＜0.05或P＜0.01)。心肺氣虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀和痰飲阻肺型LVEF＞50%,心腎陽虛和陽虛水泛型LVEF＜50%。心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者以氣虛、血瘀證多見。隨著心功能逐漸惡化、病情加重,陽虛、水飲證候出現(xiàn)的頻率明顯增多,證候分型出現(xiàn)由氣虛血瘀向心腎陽虛、陽虛水泛的轉(zhuǎn)變規(guī)律,但在整個(gè)病變發(fā)生發(fā)展過程中,氣虛、血瘀這兩個(gè)證候要素出現(xiàn)的頻率均比較高,說明氣虛、血瘀對(duì)患者心功能的影響貫穿在疾病的始終。吳美平等[23]對(duì)83例CHF患者按中醫(yī)辨證分為陽虛者(含陽虛血瘀者)、陰虛者(含合并血瘀者)、單純血瘀者,采用NYHA分級(jí)方法結(jié)合NT-proBNP測定,發(fā)現(xiàn)心陰虛為主患者心功能分級(jí)低于心陽虛為主患者,NT-proBNP水平明顯低于陽虛證患者。

6 結(jié) 語

國內(nèi)在運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法探討CHF中醫(yī)證型與BNP的相關(guān)性研究方面已取得了一些階段性成果,在一定程度上揭示了辨證分型與BNP及其相關(guān)指標(biāo)之間的關(guān)系,為CHF的中醫(yī)辨證客觀化奠定了良好基礎(chǔ)。目前,國內(nèi)CHF的中醫(yī)辨證尚無統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn),各地報(bào)道證型不一。CHF中醫(yī)證候存在復(fù)雜性與交叉性,臨床證候類型以復(fù)合型多見,給中醫(yī)辨證客觀化的研究帶來一定的困難。另外,大多文獻(xiàn)報(bào)道樣本量較小,對(duì)指標(biāo)的敏感性和特異性未作進(jìn)一步研究,且缺乏效用性分析資料。這些問題均有待于今后作進(jìn)一步深入研究,以期能科學(xué)地闡明CHF中醫(yī)辨證的物質(zhì)基礎(chǔ),提高中醫(yī)辨證論治的水平。

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