劉立錦

（沈陽二四五醫(yī)院，遼寧沈陽 110042）

臨床骨科工作中經(jīng)常接診腰椎間盤突出癥患者，但很多時(shí)候誤把血栓閉塞性脈管炎當(dāng)作腰椎間盤突出癥治療，效果欠佳。本文中筆者總結(jié)了10例病例的誤診原因，并提出鑒別方法。

1 一般資料

我院2005年2月～2009年9月收治10例誤診病例，其中，男8例，女2例；年齡43～66歲。主要因患肢麻木、疼痛、怕涼、間歇性跛行等癥狀就診于骨科門診，經(jīng)查腰椎X線片及腰椎間盤CT（7例CT片示腰椎間盤突出，3例腰椎間盤膨出）后診斷為腰椎間盤突出癥，并行臥床休息、理療、按摩、牽引等保守治療，癥狀無改善，病程1～3個(gè)月。經(jīng)進(jìn)一步問診、查體及多普勒超聲檢查后確診為血栓閉塞性脈管炎，行擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、Buerger運(yùn)動(dòng)及高壓氧等保守治療，癥狀明顯改善。

2 討論

血栓閉塞性脈管炎早期主要癥狀為患肢疼痛、麻木、怕涼、間歇性跛行等，這些癥狀與腰椎間盤突出癥極為相似，故年輕的骨科醫(yī)生?？紤]為腰椎間盤突出癥。造成誤診主要是因骨科門診量大，醫(yī)生問診、查體不細(xì)致，患者又主訴下肢麻木，疼痛，加之CT顯示腰椎間盤突出或膨出，進(jìn)而思維偏差。有些醫(yī)生對(duì)腰椎間盤突出和腰椎間盤突出癥兩者概念不清，常依靠CT示腰椎間盤突出，就診斷為腰椎間盤突出癥，造成誤診。臨床工作常常遇到CT示腰椎間盤突出明顯而患者癥狀卻不重，患者癥狀重而CT示腰椎間盤突出不明顯。所以需要明確“腰椎間盤突出”和“腰椎間盤突出癥”的區(qū)別。

骨科醫(yī)生知識(shí)不全面，對(duì)血栓閉塞性脈管炎這一疾病沒有足夠的認(rèn)識(shí)，是造成誤診的又一原因。有一男性老年患者，血栓閉塞性脈管炎已達(dá)第二期，已出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛，患肢麻木、皮膚溫度低、膚色蒼白。CT示第4～5腰椎間盤突出。主治醫(yī)生為其診斷為腰椎間盤突出癥，并行保守治療1個(gè)月。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生查視后，行患肢多普勒超聲檢查，確診為血栓閉塞性脈管炎。

腰椎間盤突出癥與血栓閉塞性脈管炎確可同時(shí)存在。此類患者僅行一種疾病的治療，只能使癥狀改善，只有2種疾病同時(shí)全面治療，才能使患者痊愈。

3 防范方法

3.1 首先應(yīng)增加知識(shí)廣度

作為一名骨科醫(yī)生，尤應(yīng)全面了解血栓閉塞性脈管炎的產(chǎn)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)。血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病，主要侵襲四肢中小動(dòng)靜脈，尤其是下肢血管；好發(fā)于青壯年男性；病理主要是血管內(nèi)皮增生，淋巴細(xì)胞和纖維細(xì)胞浸潤，管腔被血栓堵塞，繼而血栓機(jī)化，管腔狹窄，導(dǎo)致供血不足而產(chǎn)生一系列癥狀和體征。臨床上按肢體缺血程度分為三期，尤其第一期與腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)相似。第一期：局部缺血期，表現(xiàn)為患肢疼痛、麻木、怕涼、發(fā)冷，輕度間歇性跛行，短暫休息后可緩解；患肢皮膚溫度稍低，色澤較蒼白，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。第二期：營養(yǎng)障礙期，表現(xiàn)為上述癥狀加重，間歇性跛行距離愈來愈短；患肢皮膚溫度顯著降低，明顯蒼白，或出現(xiàn)紫斑；足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。第三期：壞死期，癥狀繼續(xù)加重，患肢趾（指）端發(fā)黑、干癟、壞疽及潰瘍形成，疼痛劇烈且呈持續(xù)性，迫使患者日夜屈膝撫足而坐，或借助下垂肢體以減輕疼痛，肢體伴有明顯腫脹。腰椎間盤突出癥患者皮膚色澤一般無異常，感覺異常區(qū)一般沿神經(jīng)走行，范圍小，動(dòng)脈搏動(dòng)一般都能摸到。經(jīng)保守治療，腰椎間盤突出癥患者發(fā)涼癥狀可緩解，而血栓閉塞性脈管炎患者該癥狀不易緩解。腰椎間盤突出癥患者在坐、蹲、臥床后疼痛癥狀可減輕，而血栓閉塞性脈管炎患者不能緩解。

3.2 掌握血栓閉塞性脈管炎的特殊檢查項(xiàng)目

血栓閉塞性脈管炎可行以下檢查，①肢體血流圖檢查：電阻抗和光電血流儀顯示峰值降低，降支下降速度減慢。前者提示血流量減少，后者說明流出道阻力增加，其改變與病變嚴(yán)重程度成正比。②超聲多普勒檢查：應(yīng)用多普勒聽診器，根據(jù)動(dòng)脈音的強(qiáng)弱，判斷動(dòng)脈血流的強(qiáng)弱。超聲多普勒血流儀可以記錄動(dòng)脈血流波形，波形幅度降低或呈直線狀，表示動(dòng)脈血流減少，或動(dòng)脈已閉塞；同時(shí)還可行節(jié)段動(dòng)脈壓測定，了解病變部位和缺血嚴(yán)重程度。超聲多普勒顯像儀可顯示動(dòng)脈的形態(tài)、直徑和流速等。③動(dòng)脈造影：可以明確患肢動(dòng)脈阻塞的部位、程度、范圍及側(cè)支循環(huán)建立的情況?；贾行?dòng)脈多節(jié)段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X線表現(xiàn)。最常累及小腿的3支主干動(dòng)脈（脛前、脛后及腓動(dòng)脈），或其中1~2支，后期可以波及股動(dòng)脈。動(dòng)脈滋養(yǎng)血管顯影示形如細(xì)彈簧狀，沿閉塞動(dòng)脈延伸，是重要的側(cè)支動(dòng)脈，也是血栓閉塞性脈管炎的特殊征象。

3.3 掌握血栓閉塞性脈管炎的診斷要點(diǎn)

①大多數(shù)患者為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好；②患肢有不同程度的缺血性癥狀；③有游走性淺靜脈炎病史；④患肢足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。下列檢查有助于鑒別診斷，①記錄跛行距離和跛行時(shí)間；②皮膚溫度測定：雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位溫度相差2℃以上，提示皮膚溫度降低側(cè)有動(dòng)脈血流減少；③肢體抬高試驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)陽性者，提示患肢有嚴(yán)重供血不足；④解張?jiān)囼?yàn)：行蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯麻醉，然后在下肢同一位置對(duì)比阻滯前后的溫度變化，溫度升高越明顯，動(dòng)脈痙攣因素所占比重越高；如果沒有明顯改變，說明病變動(dòng)脈已嚴(yán)重狹窄或完全閉塞。

骨科醫(yī)生在熟悉上述要點(diǎn)后進(jìn)行鑒別腰椎間盤突出癥與血栓閉塞性脈管炎，可以避免誤診。

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