剖宮產(chǎn)術(shù)中出血5例臨床處理體會

邊永日

（沈陽市棋盤山開發(fā)區(qū)高坎醫(yī)院，遼寧沈陽 110163）

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血超過500 ml，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%~3%。臨床上應(yīng)用適當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)術(shù)是安全的。但任何一種手術(shù)，都會對患者產(chǎn)生一定的不良影響，更無法絕對保證安全。根據(jù)國內(nèi)外有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)資料所載，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死于手術(shù)的主要原因為麻醉、出血、感染及栓塞等。因為剖宮產(chǎn)是一種創(chuàng)傷性治療，所以出血是產(chǎn)婦的重大威脅。為探討如何更好地預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生和減少產(chǎn)后出血量，消除術(shù)中促進子宮出血的因素。本文通過對我院2006年1月~2009年8月住院分娩的產(chǎn)婦發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的病理進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年1月~2009年8月共收治368例分娩產(chǎn)婦，其中年齡最小20歲，最大42歲，平均年齡25歲。孕次最少1次，最多4次。孕周：(38.2±3.9)周，無妊娠并發(fā)癥、胎盤早剝、凝血功能障礙等。本組患者均符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

1.2 方法

1.2.1 在剖宮產(chǎn)術(shù)中估計產(chǎn)婦會發(fā)生子宮收縮乏力性出血的產(chǎn)婦如巨大兒，羊水過多，產(chǎn)程延長，尤其第二產(chǎn)程延長的產(chǎn)婦在胎肩娩出后，立即宮壁注射縮宮素20 U，靜脈縮宮素20 U持續(xù)滴注，加強子宮收縮，減少出血；也可舌下含服卡孕栓1 mg。經(jīng)以上治療無效時可采取B-Lynch縫合法、宮腔填塞、子宮動脈縫扎，必要時行切子宮。如子宮切除后彌漫性滲血可用腹部加壓包扎，腹腔填塞法來控制出血。

1.2.2 在術(shù)中對切口撕裂、擴大切口的活躍出血及時準(zhǔn)確地進行縫扎，對胎盤剝離面滲血的采用可吸收線縫扎止血。剝離面廣泛滲血無法縫扎的病例，通過宮壁注射縮宮素、按摩子宮等方法無效時，可用B-Lynch縫合法、宮腔填塞、子宮動脈縫扎的方法，止血有效后，常規(guī)縫合子宮及關(guān)腹。

1.2.3 出血量的測量，本組均采用容積法。

2 結(jié)果

我院自2006年1月~2009年8月間共收治產(chǎn)婦368例，發(fā)生產(chǎn)后出血6例，其中正常產(chǎn)1例，剖宮產(chǎn)5例。在5例剖宮產(chǎn)中因子宮收縮乏力性出血2例，切口撕裂、切口擴大胎盤剝離面廣泛滲血3例。

3 討論

剖宮產(chǎn)是指經(jīng)由切開腹部及子宮的方式將胎兒娩出，是因特定適應(yīng)證之下為保護胎兒及母親安全必須選擇之生產(chǎn)方式。需要選擇剖宮產(chǎn)的情況：剖宮產(chǎn)包括緊急性及已知必須且預(yù)約的剖宮產(chǎn)。緊急性剖宮產(chǎn)，是指在妊娠中后期或產(chǎn)程進行中產(chǎn)婦或胎兒因突發(fā)的緊急情況，例如：出血，產(chǎn)程遲滯，產(chǎn)婦有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，急病胎兒，臍帶脫垂，胎兒窘迫等。預(yù)約剖宮產(chǎn)是指分娩前就己經(jīng)知陰道生產(chǎn)是不可行的進而采取剖宮產(chǎn)產(chǎn)，例如：曾動過子宮手術(shù),胎位不正,產(chǎn)道有腫瘤阻塞,產(chǎn)道狹窄,多胞胎,活動性生殖器皰疹病毒之感染等。由于剖宮產(chǎn)本身對孕婦是一種創(chuàng)傷，同時也相應(yīng)增加了出血量，剖宮產(chǎn)術(shù)中也增加了產(chǎn)后出血的發(fā)生率。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)征，如處理不及時可危及生命，因此降低產(chǎn)后出血的發(fā)病率是產(chǎn)科工作者面臨的重要課題。因此要嚴(yán)格掌握手術(shù)指證，避免不必要的剖宮產(chǎn)，同時要提高產(chǎn)科質(zhì)量，對每一例產(chǎn)婦做充分的分析，盡量避免滯產(chǎn)和產(chǎn)程延長。提高操作者的專業(yè)技術(shù)和技能是關(guān)鍵措施之一。

3.1 防重于治

防范得當(dāng)是避免剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血的關(guān)鍵。防范措施包括高危因素識別，如子宮張力過大；影響子宮肌收縮力的因素；產(chǎn)程過長或產(chǎn)程停滯；存在感染；子宮形態(tài)異常；胎盤異常；存在妊娠并發(fā)癥；凝血系統(tǒng)異常等。剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險因素包括組織裂傷、胎盤殘留和縫合技術(shù)。

3.2 術(shù)中出血的處理

本院1例切口撕裂孕婦，裂傷發(fā)生在子宮的左側(cè)延至子宮后壁，縫合時將子宮托出腹腔，查清裂傷程度，縫合時避免輸尿管的損傷，還避免了回縮的血管被遺漏。胎盤剝離面局部出血縫合時要注意深度，縫合應(yīng)達到子宮內(nèi)膜下3~5 mm處的血管層下方。

3.3 子宮出血防治

術(shù)中首先要保證子宮收縮良好，可以按摩子宮和應(yīng)用縮宮素。子宮出血防治的關(guān)鍵是：及早認(rèn)知高危因素和及早識別出血，注意控制出血和補充血容量，做好母體監(jiān)控，積極糾正凝血系統(tǒng)異常，還應(yīng)具備優(yōu)良的協(xié)作團隊和高水平的決策，以求最大限度地減少血液流失，最大力度地維護生育功能，以百分之百的努力來挽救和保護生命。

[1]馬巍.剖宮產(chǎn)術(shù)中出血7例臨床處理體會[J].中國醫(yī)學(xué)文摘計劃生育婦產(chǎn)科學(xué),2008,7(4):121-122.

[2]史雪艷.剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮大出血18例臨床治療體會[J].中國醫(yī)藥指南,2009,8(10):145-146.

[3]陸薇,姜麗華,曹傳蘊.剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血采用宮腔紗條填塞止血15例臨床體會[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,26(4):78-79.

[4]袁玲,袁春濤.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血31例原因分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2007,1(4):64.

[5]趙宇清.子宮動脈結(jié)扎術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志,2002,2(4):126-127.

[6]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:90-395.

[7]梅麗君,柯宏,范茹.剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,48(32):152.