蔣洪宇

(廣西桂林市人民醫(yī)院麻醉科,桂林市 541002)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石取盡率高、手術(shù)可重復(fù)性高等特點(diǎn),能大大減輕患者的痛苦,近幾年已成為腎及輸尿管結(jié)石的常用治療方法。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)多數(shù)選擇全身麻醉或硬膜外麻醉,取俯臥位或側(cè)臥位,術(shù)中需使用大量灌注液,容易引起呼吸循環(huán)功能改變和水、電解質(zhì)失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂。本文總結(jié)我院 2008年以來 59例全麻下經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù),分析其中發(fā)生不良反應(yīng)的病例,探討病因和相關(guān)麻醉處理措施,報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 59例患者于全麻下行經(jīng)皮腎鏡碎石擇期手術(shù),其中男 41例,女 18例,年齡 26～71歲。ASAⅠ ～Ⅲ級,術(shù)前無心、肝、腦、肺器官功能障礙,術(shù)前 30 min肌肉注射苯巴比妥鈉 0.1 g,阿托品 0.5 mg。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 入室開放靜脈通道,連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度等生命體征,用多功能監(jiān)護(hù)儀體溫監(jiān)測探頭監(jiān)測鼻咽溫度。麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管,術(shù)中靜脈微泵注射丙泊酚、芬太尼、阿曲庫銨等維持麻醉,術(shù)中以 2～4 ml·kg-1·h-1速度輸注乳酸林格液和羥乙基淀粉,輸液總量為 1 000～2 200mL。麻醉誘導(dǎo)成功后先取截石位行輸尿管插管,然后在俯臥位下行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)。使用0.9%氯化鈉灌注液,在灌注液的沖洗下用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石,用灌注泵水壓沖洗出結(jié)石。手術(shù)時間最長為 380min,平均(156.3±64.2)min。灌注液量 15 000～67 500 mL,平均灌注液量(2 928±2 436)mL。

2 結(jié) 果

59例手術(shù)中有 6例出現(xiàn)不良反應(yīng),其中 4例為低體溫且術(shù)后蘇醒延遲,2例為灌洗液吸收綜合征。

2.1 低體溫并術(shù)后蘇醒延遲 4例患者術(shù)中平均最低體溫(34.1±0.5)℃,其中 1例最低體溫達(dá) 32.8℃。均出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲,平均術(shù)后蘇醒時間(55.4±17.6)min,其中 1例術(shù)后蘇醒時間長達(dá) 95 min。平均手術(shù)時間(221.6±45.5)min,平均灌注液量(3 623±1 833)mL。

2.2 灌洗液吸收綜合征 1例患者表現(xiàn)為急性肺水腫,在手術(shù)進(jìn)行到 330min時出現(xiàn)氣道壓明顯升高,達(dá) 35 cmH2O,Sp O2降低至 90%,繼而出現(xiàn)粉紅色泡沫痰流出,聽診雙肺明顯水泡音;急查動脈血?dú)?p H 7.283,BE-8.0 mmol/L,胸部 X片符合急性肺水腫改變;立即給予地塞米松 10 mg,速尿 40 mg,PEEP模式通氣,約 30min后,尿量達(dá) 2 000 mL,癥狀緩解。手術(shù)時間 360 min,灌注液量 61 500mL。另 1例在經(jīng)皮腎鏡穿刺后出現(xiàn)腎周或腎臟血管損傷,術(shù)中出血,視野不清,加大灌注壓力以利于手術(shù)操作;患者術(shù)中氣道壓力升至 33 cmH2O,血壓降至82/40mmHg,腹部膨隆,查動脈血?dú)?pH 7.277,BE-10.0 mmol/L,行腹腔穿刺引流出血性腹水 2 000mL,給予速尿 20 mg后尿量達(dá) 1 500 mL。手術(shù)時間 320min,灌注液量 64 500 mL。

3 討 論

3.1 不良反應(yīng)原因 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)由于術(shù)中需要大量等滲鹽水沖洗,經(jīng)常出現(xiàn)灌洗液浸濕手術(shù)單、被服的情況,如果室溫偏低,就極易造成患者體溫下降。明顯低于體溫的灌洗液大量、長時間地經(jīng)過腎臟流出,也會將體內(nèi)熱量散發(fā)出來,隨著手術(shù)時間的延長,體溫下降也就越明顯。全身麻醉時,在全麻藥物和肌松藥的作用下,抑制體溫調(diào)節(jié)能力,患者的體溫更易隨著外界因素的改變而改變。低體溫下藥物的代謝時間大大延長,伴隨而來的是全麻術(shù)后蘇醒時間的延長。灌洗液吸收綜合征是指術(shù)中灌洗液大量外滲吸收,使心臟前負(fù)荷過重,出現(xiàn)以左心功能受損為主要特點(diǎn)的并發(fā)癥,嚴(yán)重的可發(fā)生左心功能衰竭、急性肺水腫。當(dāng)有手術(shù)時間過長、術(shù)中經(jīng)皮腎通道丟失、腎集合系統(tǒng)撕裂、創(chuàng)面明顯出血等因素時,灌洗液大量外滲至腹膜后間隙而被吸收,或經(jīng)腎創(chuàng)面開放的血管大量進(jìn)入血液循環(huán),就會發(fā)生灌洗液吸收綜合征[1]。灌洗液吸收對器官代償功能正常的病人尚不易引起血循環(huán)和血生化的劇烈變化而出現(xiàn)灌洗液吸收綜合征,但手術(shù)時間延長、灌洗液用量增多、術(shù)中組織損傷加大等均可增加術(shù)中吸收液體過多、循環(huán)超負(fù)荷的危險性,出現(xiàn)代謝性酸中毒等并發(fā)癥[2]。

3.2 防治措施 為預(yù)防經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)全麻期間的低體溫發(fā)生,連續(xù)的體溫監(jiān)測應(yīng)作為常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目。要做好保溫工作,手術(shù)室溫應(yīng)保持在 24℃～26℃間,在冬季應(yīng)使用手術(shù)床鋪?zhàn)儨靥荷郎?并將灌注液預(yù)先加溫后再使用,以防止沖洗液帶走過多的熱量。穿刺部位粘貼皮膚保護(hù)貼,被單加用防水膠單保護(hù),以防止沖洗液弄濕被服[3]。預(yù)防灌洗液吸收綜合征的發(fā)生,應(yīng)在圍術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征,特別是 SpO2和氣道壓力的監(jiān)測,術(shù)中出現(xiàn)不明原因的 SpO2持續(xù)下降和氣道阻力升高,應(yīng)高度警惕急性肺水腫的發(fā)生。一旦出現(xiàn)急性肺水腫征象,應(yīng)采取改善通氣、利尿、強(qiáng)心、抗休克、糾正酸中毒等治療措施。對于手術(shù)時間長且灌注液總量大的病例,應(yīng)查動脈血?dú)饧把娊赓|(zhì),了解有無低氧血癥、酸中毒及低鈉血癥等并發(fā)癥,必要時監(jiān)測中心靜脈壓力,預(yù)防性給予速尿。控制手術(shù)時間,盡量減少灌注液總量,使用低壓灌注沖洗,減少創(chuàng)面出血是防治措施的關(guān)鍵。

[1] 劉建和,李炯明,陳 戩,等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)灌洗液吸收綜合征 4例[J].云南醫(yī)藥,2008,29(4):421-422.

[2] 冉 蓉,張美蘭,印春銘.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中灌流液吸收及對血循環(huán)和血生化的影響[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,8(3):83.

[3] 廖金芳.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(1):69-70.