郭世奎 龔昆梅 包維民 王昆華

(云南省第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院附屬昆華醫(yī)院,昆明市 650032)

侏儒癥又稱矮小癥,是由多種原因?qū)е碌纳L激素分泌不足而致身體發(fā)育遲緩性疾病。侏儒癥患者雖然身體矮小,但其生理功能與常人無異。然而,侏儒癥患者的經(jīng)臍單孔法腹腔鏡術(shù)中有其特點(diǎn),現(xiàn)將我院侏儒癥患者經(jīng)臍單孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)急性闌尾炎 1例報(bào)告如下。

1 病歷簡介

患者,男,38歲,體重 40 kg,身高 130 cm,因反復(fù)右上腹疼痛 1年于 2009年 8月 20日入院。入院查體:體溫(T)37.5℃,脈搏(P)82次/min,呼吸(R)18次/min,血壓(B P)112/70mmHg;神志清楚,皮膚、鞏膜無黃染,心肺(-),腹平坦,右上腹深壓痛,無反跳痛及肌緊張,莫菲征(+),腸鳴音正常。入院后B超提示膽囊炎伴多發(fā)結(jié)石;胸片及心電圖檢查正常;血常規(guī)白細(xì)胞(WBC)為 10.0×109/L,中性粒細(xì)胞(N)78%。生化及凝血篩選正常。入院診斷:膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎。入院后在氣管插管全麻下行經(jīng)臍單孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystect omy,L C),取頭高腳低位,右側(cè)軀體抬高 20度,氣腹壓力設(shè)定為12mmHg。麻醉成功后,于臍的下緣作一弧形橫切口約 3 cm,置入三通道 trocar,中間孔為放置腹腔鏡的觀察孔,右側(cè)孔為主操作孔,左側(cè)孔為輔助操作孔,術(shù)中探查膽囊區(qū)無粘連,提起膽囊壺腹部,用超聲刀切開膽囊頸前、后漿膜,解剖膽囊三角,確認(rèn)膽囊管、膽囊動脈及膽總管的關(guān)系后,上生物夾并剪斷膽囊管及膽囊動脈,順行切除膽囊,檢查無出血及膽瘺,將膽囊經(jīng)臍部戳孔取出。手術(shù)順利,手術(shù)時(shí)間30min,術(shù)中出血量5 m L,術(shù)后給予預(yù)防感染、對癥、支持處理。于術(shù)后第 2天出現(xiàn)右下腹疼痛,陣發(fā)性加重。查體:一般情況差,T 39.0℃,P88次/mi n,R 21次/min,B P115/75 mmHg,腹平坦,右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯,反跳痛(±),腰大肌征(+),腸鳴音正常,腹腔穿刺(-)。復(fù)查B超示右下腹探及混合性回聲團(tuán);血常規(guī)示 WB C14.0×109/L,N87%?？紤]L C術(shù)后并發(fā)急性闌尾炎,急診在全麻下行經(jīng)臍單孔腹腔鏡探查闌尾切除術(shù);麻醉成功后,經(jīng)原臍部切口置入三通道 trocar,取頭低腳高位,用觀察鏡探查腹腔,見闌尾腫脹、充血明顯,確診為急性闌尾炎,余無特殊。將右側(cè)軀體抬高 20度,行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopi cappend ectomy,L A),用抓鉗抓住闌尾,超聲刀切斷闌尾系膜,用分離鉗輕夾闌尾根部并擠壓此部位可能存在的糞石,近端用大號生物夾夾閉,遠(yuǎn)端上鈦夾,在夾子中間剪斷,電灼殘端,不包埋。手術(shù)時(shí)間 20mi n,術(shù)中出血量 5 m L,術(shù)后 4 d出院。病理報(bào)告:膽囊結(jié)石,慢性膽囊炎;急性闌尾炎。術(shù)后 6個(gè)月及 1年時(shí),門診隨訪 2次,無腹痛、腹脹等異常情況,飲食可。

2 討 論

侏儒癥患者經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術(shù)過程中有其特點(diǎn):①補(bǔ)液及麻醉不能簡單等同小兒,也不能完全參照成人的標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)全面兼顧;②劍突到恥骨間距縮小,術(shù)中體位和正常成人患者有不同之處,術(shù)中需采用頭側(cè)及背側(cè)墊枕并作固定以防麻醉后體位變動出現(xiàn)的意外;③患者劍恥徑過短,為手術(shù)提供了有利條件,不需特殊器械。

L C術(shù)后并發(fā)急性闌尾炎,其原因可能是:膽囊和闌尾同屬消化系統(tǒng),又都是盲管樣結(jié)構(gòu),兩者的炎癥和結(jié)石在發(fā)病原因和機(jī)理上有許多共同點(diǎn);消化系統(tǒng)的運(yùn)動功能障礙會同時(shí)導(dǎo)致膽囊和闌尾的排空障礙而致膽結(jié)石和闌尾糞石,結(jié)石或糞石都可導(dǎo)致梗阻及炎癥;在發(fā)病機(jī)理上,兩者均有從單純性炎癥到化膿性炎癥再到壞疽穿孔的病理過程,膽囊炎與闌尾炎有發(fā)生的共同條件[1]。因此,對膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎患者實(shí)施膽囊切除時(shí),應(yīng)常規(guī)探查闌尾。L C術(shù)后出現(xiàn)右下腹疼痛,應(yīng)考慮并發(fā)急性闌尾炎,可經(jīng)原戳孔進(jìn)行探查及手術(shù)處理,其優(yōu)點(diǎn)是:①手術(shù)不增加切口,術(shù)中全面探查腹腔,直觀顯示病灶,避免漏診腹腔深部潛在的病變;②患者創(chuàng)傷小,痛苦輕,并發(fā)癥少,可早期下床活動,對胃腸道刺激小,腸道功能恢復(fù)快,并降低了醫(yī)療費(fèi)用;③能明顯減少開腹手術(shù)所造成的腸粘連;④經(jīng)臍部手術(shù)在達(dá)到腹壁無瘢痕的同時(shí),技術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均大為降低,相似于經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)[2]。其缺點(diǎn)為:器械相互碰撞,操作較蹩手[3]。但是,隨著微創(chuàng)外科技術(shù)及腔鏡器械的發(fā)展,幾乎所有的基本手術(shù)都可用腹腔鏡完成[4],并且腹壁無瘢痕手術(shù)已成為人們研究的新熱點(diǎn)[5],充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)勢。

總之,侏儒癥患者經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后并發(fā)急性闌尾炎時(shí),只要認(rèn)真體檢,嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)的操作規(guī)范,術(shù)中審慎操作,且不拘泥于常規(guī)術(shù)式,腹腔鏡手術(shù)均可順利完成,值得進(jìn)一步開展和推廣。

[1]單立國,臧立祥,張繼程,等.膽囊切除術(shù)中常規(guī)探查闌尾的意義[J].中外健康文摘,2009,6(4):94-95.

[2]孫明生,朱江帆,熊隆信,等.經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù) 14例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(4):307-309.

[3]郭世奎,龔昆梅,包維民,等.經(jīng)疝囊腹腔鏡膽囊及闌尾切除術(shù)聯(lián)合疝修補(bǔ)術(shù) 1例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(1):36.

[4]廖霄斌,羅麗瓊.腹腔鏡聯(lián)合手術(shù) 54例[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(1):95-97.

[5]朱江帆.經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)—微創(chuàng)醫(yī)學(xué)研究的新熱點(diǎn)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(5):457-458.