黃海星 黃雪琴 陳冰冷 陳少卿

經(jīng)口氣管插管是 ICU緊急建立人工氣道最常見的急救技術(shù),長(zhǎng)期經(jīng)口氣管插管存在清醒病人帶管不舒適、氣管導(dǎo)管不易固定、不利于口腔護(hù)理等缺點(diǎn)[1]。為了防止導(dǎo)管移位,減少并發(fā)癥,同時(shí)解決病人痛苦,2008年 9月 ～2009年 10月對(duì) 160例長(zhǎng)期經(jīng)口氣管插管病人采用兩種固定方法進(jìn)行比較研究,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 160例均為 ICU病人,其中男 98例,女 62例。年齡在 4～83歲,平均 35.18歲。其中昏迷病人 87例,清醒病人73例,均無口腔疾患。導(dǎo)管留置時(shí)間 24 h內(nèi) 46例,24～72 h 73例,3～5 d 25例,6～15 d 16例。采用隨機(jī)抽樣的方法分成兩組,A組 78例采用無牙墊直接用白寸帶固定氣管導(dǎo)管,B組82例采用膠布加牙墊外系白寸帶固定氣管導(dǎo)管。兩組病人均使用標(biāo)準(zhǔn)的高容低壓氣囊氣管導(dǎo)管插管[2],氣管導(dǎo)管規(guī)格(ID)為 5.5～ 8.5。

1.2 方法

1.2.1 物品 A組:白色寸帶1.0 cm×90 cm 1條,3M透明敷料貼(9546HP)3 cm×3 cm 2片,安普貼 3 cm×3 cm 2片;B組:牙墊 1個(gè),白色寸帶長(zhǎng) 1.0 cm ×90 cm 1條,膠布 1 cm×20 cm 2條。

1.2.2 固定方法 A組采用無牙墊直接用白寸帶固定氣管導(dǎo)管。病人插管后,一名護(hù)士用手固定好氣管導(dǎo)管(握筆式),另一名護(hù)士檢查并清潔口腔及臉頰部,首先在兩側(cè)嘴角處分別貼安普貼,然后把白色寸帶拉長(zhǎng)短(短是長(zhǎng)的 1/3)雙環(huán)套結(jié)固定于氣管導(dǎo)管門齒刻度處,寸帶在氣管導(dǎo)管的下方先打一結(jié),再轉(zhuǎn)到氣管導(dǎo)管上方再打一結(jié),把氣管導(dǎo)管置于一側(cè)口角,白寸帶長(zhǎng)的一端繞過病人頸部,白寸帶短的一端在導(dǎo)管的同側(cè)臉頰部打 2個(gè)活結(jié)固定,松緊度以能插入一根手指為宜。最后3 M透明敷料分別貼于兩側(cè)嘴角的安普貼及寸帶上,起到固定寸帶,防止導(dǎo)管移位,同時(shí)保護(hù)寸帶不被口腔分泌物浸濕的作用。

B組在氣管導(dǎo)管置口腔正中位,牙墊放于上下臼齒之間[3],用兩條膠布交叉固定,纏繞固定氣管導(dǎo)管與牙墊 4圈,用白寸帶繞頸后在面部打結(jié)固定。

1.3 固定效果評(píng)估

每 2h觀察氣管導(dǎo)管有無移位并記錄插管距門齒的距離,觀察指標(biāo):(1)氣管導(dǎo)管無移位,插管距門齒的距離無變化。(2)氣管導(dǎo)管輕度移位,上下移位 1 cm。(3)氣管導(dǎo)管中度移位,上下移位在 1～2 cm未引起脫管或?qū)Ч芟禄?4)重度移位,氣管導(dǎo)管脫出或?qū)Ч芟禄烈粋?cè)支氣管[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)兩組病人不同氣管導(dǎo)管固定效果比較采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行 K-WH檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié) 果(表 1)

表1 兩組病人不同氣管導(dǎo)管固定效果比較 例(%)

3 護(hù) 理

3.1 細(xì)節(jié)護(hù)理

對(duì)A組病人操作時(shí)要注意細(xì)節(jié),系白寸帶固定時(shí),不要把氣囊管包裹進(jìn)去,氣囊管置于口腔中央,每班檢查氣囊的壓力(正常壓力 25～30 cmH2O)。每班檢查寸帶的松緊情況,每天需更換寸帶,必要時(shí)隨時(shí)更換,不宜打太多結(jié),一般上下各1個(gè)活結(jié),便于更換寸帶時(shí)容易松開。病人兩側(cè)嘴角及頸后部位貼安普貼,以免產(chǎn)生壓瘡。安普貼厚度和硬度要適宜,過硬病人不舒適,過薄起不到保護(hù)皮膚的作用。發(fā)熱病人或夏天安普貼每天更換,冬天安普貼每2 d更換。選擇使用3M透明敷料(HP),其粘性及通透度強(qiáng),可在潮濕的環(huán)境中固定皮膚。敷料從中間開始貼,向兩邊按壓貼緊,擠出空氣,防止空氣及口腔分泌物進(jìn)入,固定白寸帶。

3.2 防止咬管護(hù)理

管床責(zé)任護(hù)士每班要評(píng)估病人的病情,防止發(fā)生氣管導(dǎo)管咬管。ICU病人發(fā)生氣管導(dǎo)管咬管是由于病人意識(shí)不清、不舒適、疼痛、抽搐,清醒病人發(fā)生咬管是由于不耐受、不舒適,要解釋氣管導(dǎo)管重要性。意識(shí)不清、躁動(dòng)或疼痛病人臨時(shí)置入型號(hào)合適的口咽通氣管或防咬器,予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜止痛,待安靜后再取出口咽通氣管或防咬器。神經(jīng)顱腦外科病人發(fā)生咬管是由于抽搐、癲癇發(fā)作,予抗抽搐、解痙。A組有 5例出現(xiàn)咬管,予及時(shí)相應(yīng)處理,氣管導(dǎo)管無被咬破現(xiàn)象。

4 討 論

4.1 便于觀察

A組病人用白寸帶直接固定于氣管導(dǎo)管門齒刻度處,便于醫(yī)護(hù)人員觀察導(dǎo)管距門齒的距離,檢查較直觀,能準(zhǔn)確判斷插管位置。寸帶固定氣管插管后向兩邊拉緊,受力均衡,寸帶繞過頸后固定,較穩(wěn)固,寸帶上用 3M透明敷料再次固定,導(dǎo)管不易移位。本組病例重度移位 1例為病人自行拔管。B組采用牙墊膠布纏繞,白寸帶固定,氣管導(dǎo)管刻度比較難觀察。

4.2 口腔護(hù)理操作方便

經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理難度大,且危險(xiǎn)性高[5],在口腔護(hù)理過程中有可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管脫出或移位至一側(cè)支氣管。A組氣管導(dǎo)管固定后,護(hù)士可單人進(jìn)行口腔護(hù)理操作,簡(jiǎn)單、方便,并且可以增加口腔護(hù)理次數(shù),沒有牙墊的存在,便于觀察口腔衛(wèi)生情況,能進(jìn)行徹底有效的口腔護(hù)理。而 B組病人口腔護(hù)理必須取出牙墊,在插管還沒固定時(shí),由一名護(hù)士固定氣管導(dǎo)管,另一名護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)操作,容易發(fā)生導(dǎo)管意外,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率高。

4.3 減少口腔疾患

ICU危重病人經(jīng)氣管插管、機(jī)械通氣、使用鎮(zhèn)靜劑,抑制了病人的咳嗽反射,插管刺激黏膜產(chǎn)生大量分泌物,從而影響了黏膜纖毛的正常功能,有利于口咽部細(xì)菌定植[5]。A組清醒病人能隨意張口,口腔能閉合,減少水分蒸發(fā),能起到保持口腔濕潤(rùn)的功能;能及時(shí)清除口腔分泌物及咽喉部積存的粘痰,保持口腔清潔衛(wèi)生、濕潤(rùn)、舒適,口唇、牙齦、硬額沒有牙墊的損傷,減少口腔疾病發(fā)生。B組病人口腔里面放置牙墊,外面纏繞膠布,口唇無法經(jīng)常潤(rùn)唇,容易干裂。B組固定方法嘴幾乎被膠布封住,無法徹底護(hù)理口腔,難以及時(shí)監(jiān)測(cè)口腔黏膜改變,不易吸凈口腔分泌物[6],為口腔內(nèi)細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了有利條件,再加上牙墊的物理磨擦刺激,易致口腔感染和肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

4.4 增加病人舒適度

A組病人無被膠布固定的牽拉,無粘貼的不適,由于無牙墊,氣管導(dǎo)管在兩側(cè)口角輪流放置,減輕了病人的痛苦,增加了舒適感。而 B組采用透氣膠布交叉固定于面頰部,使面部肌肉繃緊不適,口腔有牙墊存在,牙墊易損傷口唇、牙齦黏膜。

5 小 結(jié)

ICU長(zhǎng)期經(jīng)口氣管插管病人氣采用無牙墊、直接用寸帶固定方法安全、簡(jiǎn)單、美觀,病人舒適、耐受,便于口腔護(hù)理,同時(shí)并發(fā)癥少,病人配合治療,是一種值得在臨床推廣使用的氣管插管固定方法。

[1] 王世泉主編.麻醉與搶救中氣管插管學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:75-76.

[2] 王東信,安友仲,朱 曦主編.牛津臨床重癥監(jiān)護(hù)手冊(cè)[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:30-31.

[3] 劉雪琴,彭剛藝主編.臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范[M].廣東:廣東科技出版社,2007:355-356.

[4] 李兆梅,劉桂娟.改良?xì)夤懿骞芄潭ǚ椒ㄐЧ麑?duì)比性研究[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,11(6):685-686.

[5] 劉振聲,金大鵬,陳增輝等主編.醫(yī)院感染管理學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2002:640-641.

[6] 雷淵秀,陳韞琴,蔡雪美.經(jīng)口氣管插管固定方法改進(jìn)的臨床觀察[J].淮海醫(yī)學(xué),2008,1(26):2.