桂 楷

(重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋中心醫(yī)院外科 401331)

應用腹腔鏡診治腹部創(chuàng)傷患者25例

桂 楷

(重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋中心醫(yī)院外科 401331)

目的探討腹部創(chuàng)傷應用腹腔鏡診斷及治療的方法。方法回顧性分析25例腹部創(chuàng)傷患者行腹腔鏡手術的臨床資料。結(jié)果腹部多臟器傷7例,單臟器傷18例。2例肝破裂因損傷嚴重中轉(zhuǎn)開腹手術,3例較嚴重的小腸廣泛損傷加腹壁小切口將損傷腸管提出切口外行部分腸切除吻合術,6例腹膜后血腫未作處理。所有病例均治愈出院,術后無并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡用于診治腹部創(chuàng)傷安全、準確、并發(fā)癥少,尤其適用于對早期難以確診的腹部創(chuàng)傷的治療。

腹部創(chuàng)傷;腹腔鏡;手術;診斷

隨著外科診療技術和檢查手段的發(fā)展大大提高了腹部創(chuàng)傷的早期診斷水平,但腹部創(chuàng)傷延遲診斷及誤診率仍高達5%～25%,導致治療效果降低,增加死亡率。另一方面如果為了減少延誤診斷而盲目進行剖腹探查,又會因陰性探查而增加患者的痛苦。腹腔鏡創(chuàng)傷小,探查視野清晰,尤其適用于對高度懷疑腹部臟器損傷而又不能確診的患者的診斷及治療。本院2006年2月至2009年12月對25例腹部創(chuàng)傷患者采用腹腔鏡檢查及治療,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例中男17例,女 8例,年齡12～73歲,平均45.6歲。閉合性腹部損傷18例,開放性腹部損傷7例;交通事故傷6例,墜落傷 9例,刀刺傷 5例,鈍器傷 5例。受傷至入院時間1～27 h,平均4.6 h。入院時18例有明顯的腹膜刺激征,13例超聲檢查示腹腔積液,20例腹穿陽性,8例腹透見膈下游離氣體,有失血性休克表現(xiàn)5例。

1.2 診治方法 患者采取全麻或連續(xù)硬膜外麻醉,取仰臥位,開放性腹部損傷者先關閉腹壁裂傷。制造人工氣腹后在臍部放入腹腔鏡對腹腔進行全面探查,首先患者被置于頭高足低位,檢查上腹部,確定有無膈肌、肝、脾、胃、十二指腸損傷,然后取垂頭仰臥位,以顯露盆腔。如發(fā)現(xiàn)有腹腔積血、腸內(nèi)容物或臟器損傷,可選擇適當?shù)牟课?直視下安置1～ 2根套針,插入腹腔鏡器械以幫助顯露創(chuàng)傷情況,徹底沖洗腹腔,確定臟器損傷的具體情況。先行探查以明確診斷,根據(jù)損傷部位采用相應的手術治療,無法用腹腔鏡進行探查和處理者則中轉(zhuǎn)開腹手術。

2 結(jié) 果

25例全部采用腹腔鏡探查,發(fā)現(xiàn)腹腔多臟器傷7例,單臟器傷18例。其中肝破裂7例,合并胃前壁挫傷 1例;脾破裂 4例;小腸破裂8例,伴胃盆骨折腹后血腫3例;結(jié)腸破裂2例,伴腹膜后血腫1例;腸系膜血管破裂伴腹腹后血腫2例;大網(wǎng)膜血管破裂出血2例,合并腹膜后血腫6例。5例肝破裂者縫合修補加填大網(wǎng)膜止血,其中1例胃前壁挫傷者因損傷程度不重未予處理,2例肝破裂者因損傷嚴重中轉(zhuǎn)開腹手術。2例邊緣型脾破裂者行縫合修補術,2例脾破裂者損傷接近脾門伴活動性出血者行脾切除術。8例小腸破裂者中5例直接縫合修補,3例較嚴重的小腸廣泛損傷加腹壁小切口者將損傷腸管提出切口外行部分腸切除吻合術。1例升結(jié)腸破裂者行破口修補術,1例降結(jié)腸損傷者行腸修補加腸外置術。2例腸系膜血管破裂出血及2例大網(wǎng)膜血管破裂者均行縫扎止血。6例腹膜后血腫者未作處理。術后無并發(fā)癥,均治愈出院。

3 討 論

3.1 合理掌握腹腔鏡手術探查的適應證 無論是腹部閉合性損傷還是腹部穿通性損傷,早期診斷是否存在實質(zhì)性臟器破裂出血或空腔臟器破損,以及判斷臟器損傷程度及是否需要手術治療是決定治療措施的關鍵,而要作出準確的判斷并不容易。傳統(tǒng)的診斷方法可以對大多數(shù)患者作出診斷并進行治療,但仍有部分患者因為確診時間過長而加重病情甚至導致死亡,而有的患者又接受了不必要的開腹手術而增加手術創(chuàng)傷[1]。腹腔鏡技術不僅能對腹部外傷的患者提供早期診斷、早期治療依據(jù)和避免不必要的剖腹探查術,還能通過腹腔鏡完成一些腹腔臟器的修補、切除、止血、腸吻合及造瘺等手術[2-3],或根據(jù)腹腔鏡探查所見選擇一個較小的切口完成手術,避免盲目大切口探查。較輕微的肝臟、脾臟破裂傷或腸系膜小血管破裂出血等,因出血量少,可經(jīng)保守治療而愈,避免不必要的剖腹探查增加創(chuàng)傷。腹腔鏡診斷腹部外傷具有安全、準確、并發(fā)癥少、死亡率低的優(yōu)勢。

根據(jù)作者的經(jīng)驗,提出以下手術適應證:(1)腹部閉合性損傷或腹部刀刺傷懷疑腹部臟器傷;(2)傷后患者存在意識障礙或截癱,體征查不出但高度懷疑腹部臟器傷;(3)腹部外傷后不能用其他原因解釋的低血壓;(4)懷疑有腹內(nèi)臟器損傷特別是空腔臟器損傷,但常規(guī)檢查方法不能確診者。對以下情況應列為禁忌證:(1)腹部創(chuàng)傷后迅速出現(xiàn)失血性休克,腹腔鏡探查及診斷困難,應首選剖腹探查術,以免延誤手術時機;(2)嚴重的心肺功能障礙;(3)無法耐受氣腹的患者;(4)有腹部手術史,腹腔粘連較重的患者[4]。

3.2 腹腔鏡手術方法的選擇 探查應全面檢查整個腹腔,明確血腹程度、血塊所在部位、有無活動性出血、消化道內(nèi)容物外溢等情況。血凝塊所在部位多為損傷部位,吸凈血凝塊即可明確損傷情況。探查腸管時應用2把腸鉗鉗夾腸壁交替前進,仔細檢查以防漏診,對腸系膜緣的血腫應打開系膜探查。對Ⅱ度以下的肝、脾破裂,腸系膜及大網(wǎng)膜的血管破裂出血可采用電凝、縫合或鈦夾止血。消化道小穿孔可在鏡下縫合修補,嚴重損傷可增加小切口提出腹腔外做部分腸切除吻合。上腹部的腹膜后血腫應觀察發(fā)展情況,如較穩(wěn)定可不打開血腫探查。下腹部的腹膜后血腫多為骨盆骨折引起,不需特殊處理,放置引流管即可。左下胸刺傷易合并左側(cè)膈肌損傷,腹腔鏡可明確診斷并同時進行修補。

探查時若發(fā)現(xiàn)以下情況應及時中轉(zhuǎn)為開腹手術:(1)Ⅱ度以上的肝、脾破裂;(2)結(jié)腸損傷;(3)較嚴重的胰腺及十二指腸損傷;(4)上腹部搏動性出血需打開血腫探查者。

3.3 腹腔鏡手術應注意的問題 對于胸腹聯(lián)合傷者如懷疑有膈肌損傷時,一定要先探查胸腔,發(fā)現(xiàn)膈肌損傷者,行膈肌修補并放置閉式引流。即使未發(fā)現(xiàn)明顯膈肌損傷者,也應放置閉式引流,以防行腹腔探查時,CO2氣體進入胸腔引起張力性氣胸[5-6]。但合并有顱腦損傷、顱內(nèi)高壓者不宜用腹腔鏡探查腹腔,因腹內(nèi)充氣可使顱內(nèi)壓增高 。腹腔鏡探查具有一定的局限性,僅能看到臟器表面及比較游離的部分。對隱蔽部位如十二指腸、直腸、腎、輸尿管、膀胱等部位損傷,全面探查較困難,應行剖腹探查術,避免遺漏損傷器官造成不良后果。雖然剖腹探查術簡單,但也有一定的并發(fā)癥,尤其對于多發(fā)性損傷、高齡及有合并癥的高?；颊?應做好圍手術期處理,防止及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Mallat AF,Mancini M L,Daley BJ,et al.The role of laparoscopy in trauma:a ten-year review of diagnosis and therapeutics[J].Am Surg,2008,74(12):1166.

[2] Iannelli A,Fabiani P,Karimdjee BS,et al.Therapeutic laparoscopyfor blunt abdominal trauma with bowel injuries[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2003,13(3):189.

[3] 王家輝,曾新中,李曉毅,等.電視腹腔鏡在胸腹部創(chuàng)傷中的應用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(4):300.

[4] 李勇,張連陽,趙松.肝肺撞擊傷伴失血后CO2氣腹對兔動脈血氣影響的實驗研究[J].中華普通外科雜志2007,22(9):943.

[5] 洪玉才,楊儉新,干建新,等.腹腔鏡診治多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷[J].中華急診醫(yī)學雜志,2005,14(8):673.

[6] 馬丹,劉敏,馬小干.腹腔鏡診治腹部外傷[J].創(chuàng)傷外科雜志,2005,7(5):331.

R656.04;R616.6

B

1671-8348(2010)09-1083-02

2009-11-25)

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