雷 霆,劉海燕,趙 欣,李四橋,李朝輝,戶平安,張 練

(河南省洛陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科 471009)

腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)30例臨床分析

雷 霆,劉海燕,趙 欣,李四橋,李朝輝,戶平安,張 練

(河南省洛陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科 471009)

目的總結(jié)腹腔鏡下完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)的初步經(jīng)驗(yàn)及臨床效果。方法回顧性分析2005年3月至2008年10月采用腹腔鏡下TEP治療成人腹股溝疝30例(34側(cè))的臨床資料,其中單側(cè)腹股溝斜疝19例,單側(cè)腹股溝直疝7例,雙側(cè)腹股溝疝4例,均為初發(fā)疝。結(jié)果手術(shù)均獲成功,無(wú)中轉(zhuǎn)其他術(shù)式,手術(shù)時(shí)間45～195 min,平均92 min,住院時(shí)間 3～7 d,平均4.5 d。術(shù)后并發(fā)癥3例,占10%,均為腹股溝區(qū)或陰囊血腫或血清腫,隨訪6個(gè)月至3年2個(gè)月,無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論TEP安全可靠,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快,復(fù)發(fā)率低,且費(fèi)用相對(duì)較低,易被患者接受,同其他腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯,具有很高的推廣價(jià)值。

腹腔鏡;腹股溝疝;完全腹膜外疝修補(bǔ)

經(jīng)過(guò)多年的探索和發(fā)展,目前利用腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝疝已經(jīng)相當(dāng)成熟。在多種腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)式中,以完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)技術(shù)路線最為合理,效果最佳,也最容易被廣大患者所接受,但由于認(rèn)識(shí)上的偏差和該手術(shù)本身的技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng),使得該項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)尚不夠普及。本院自2005年 3月開(kāi)展此術(shù)式,截至 2008年10月,共開(kāi)展 30例(34側(cè)),效果良好,手術(shù)費(fèi)用也不斷降低,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例患者均為男性,年齡26～82歲,平均51歲,單側(cè)疝26例,其中直疝7例,斜疝 19例;雙側(cè)疝 4例,均為初發(fā)疝。術(shù)中每側(cè)疝修補(bǔ)均使用面積為10 cm×12 cm的單絲聚丙烯網(wǎng)片(意大利赫美公司生產(chǎn)),20例24側(cè)(包括雙側(cè)疝的4例患者)采用疝釘槍(美國(guó)強(qiáng)生5 mm腔鏡疝修補(bǔ)專用釘槍)固定,10例(側(cè))采用補(bǔ)片免釘合固定技術(shù)。

1.2 治療方法 采用氣管插管全麻或硬外麻醉,術(shù)前留置尿管或自行排尿,患者取仰臥位,頭低足高15°～20°,術(shù)者和助手均站在疝對(duì)側(cè),監(jiān)視器置于患者足端。于臍部下緣略偏患側(cè)10 mm作弧形切口,使用微型拉鉤和腹腔鏡鏡頭照明協(xié)助暴露,分離至患側(cè)腹直肌前鞘后橫形切開(kāi),鈍性分離并牽開(kāi)腹直肌,清晰顯露出后鞘,進(jìn)入腹直肌后鞘前的固有間隙。首先用食指沿此間隙向下適當(dāng)分離,也可以使用自制的或?qū)Ｓ玫臍饽曳蛛x器分離,制造出初步的進(jìn)鏡空間。然后沿此間隙直接插入T rocar并接氣腹(壓力設(shè)定為 10～14 mm Hg),再插入腹腔鏡鏡頭,直視下沿該間隙向恥骨結(jié)節(jié)方向及患側(cè)腹股溝區(qū)推撥式分離,鏡下可以清晰地看到分離過(guò)程和腹膜前間隙空間逐步增大的過(guò)程,直至清晰顯露恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)及Cooper韌帶等解剖標(biāo)志。另兩個(gè)5 mm Trocar在臍與恥骨連線中上及中下1/3處穿刺置入,腹腔鏡直視下使用分離鉗子、電凝鉤等進(jìn)一步分離、擴(kuò)大腹膜前間隙,逐步分離出腹股溝區(qū)各重要解剖標(biāo)志,包括恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、髂恥束、腹壁下血管、精索及疝囊等。手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一就是對(duì)疝囊的處理,對(duì)于直疝及未進(jìn)入陰囊的斜疝疝囊充分游離回拉后不需處理;對(duì)于較大的和已進(jìn)入陰囊的斜疝疝囊,則可以將其與精索充分分離后結(jié)扎切斷疝囊,遠(yuǎn)端曠置,近端結(jié)扎,偶然遇到疝內(nèi)容物與疝囊粘連而尚未還納者,則需打開(kāi)疝囊,游離粘連并還納疝內(nèi)容物后,再縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口處腹膜切口。疝囊處理后進(jìn)一步充分向下分離腹膜,直至充分顯露整個(gè)恥骨肌孔區(qū)域,經(jīng)臍部Trocar送入面積匹配的單絲聚丙烯補(bǔ)片。本組均采用意大利赫美公司生產(chǎn)的15 cm×15 cm矩形補(bǔ)片,修剪后面積均在10 cm×12 cm以上。鏡下展平補(bǔ)片,以疝環(huán)為中心順“勢(shì)”攤鋪補(bǔ)片,使其完整覆蓋整個(gè)恥骨肌孔區(qū)域且避免各邊緣卷曲。本組所有患者均采用補(bǔ)片直接平鋪而不進(jìn)行剪口包繞精索的操作,然后鏡下采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的5 mm疝釘槍將補(bǔ)片釘合固定于后方的腹直肌肌鞘、髂恥束、Cooper韌帶及恥骨聯(lián)合等處,單側(cè)一般需要釘合3～8枚釘子,雙側(cè)者兩側(cè)補(bǔ)片在中線處重合疊加并釘合,釘合過(guò)程中注意避開(kāi)死亡三角、疼痛三角以及死亡冠等。對(duì)于疝缺損較小、腹股溝區(qū)較完整的年輕患者,也可以采用免釘合固定的方式。本組20例24側(cè)(包括雙側(cè)疝的4例患者)采用疝釘槍固定,10例(側(cè))采用免釘合固定技術(shù)。確認(rèn)補(bǔ)片平鋪和固定滿意、術(shù)野無(wú)明顯出血后,首先撤出兩個(gè)5 mm操作鉗及Trocar,然后邊回撤腹腔鏡鏡頭邊緩慢釋放氣腹,可以直視下觀察到補(bǔ)片的自然貼合,最后完全撤出鏡頭及10 mm Trocar,縫合各戳孔,完成手術(shù)。雙側(cè)疝者在完成一側(cè)后術(shù)者及助手均換至對(duì)側(cè),鏡頭對(duì)準(zhǔn)另一側(cè)腹股溝區(qū),同法完成另一側(cè)疝修補(bǔ)。

2 結(jié) 果

30例患者共進(jìn)行34側(cè)手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)其他術(shù)式,手術(shù)時(shí)間45～195 min,平均92 min,住院時(shí)間3～7 d,平均4.5 d。術(shù)后并發(fā)癥3例,占10%,均為腹股溝區(qū)或陰囊血腫或血清腫,經(jīng)局部穿刺抽液 1～3次及理療后治愈,隨訪 6個(gè)月至3年2個(gè)月,無(wú)1例復(fù)發(fā)。34側(cè)手術(shù)中有10例(側(cè))采用了免釘合固定技術(shù),3例采用了連續(xù)硬膜外麻醉,降低了手術(shù)費(fèi)用,患者明顯更易于接受。

3 討 論

3.1 腹腔鏡下腹股溝疝手術(shù)方式的選擇 1982年Ger首先進(jìn)行了腹腔鏡下疝修補(bǔ)手術(shù),但由于觀念和技術(shù)的限制,使其并未被足夠重視,直到20世紀(jì)90年代初,隨著腹腔鏡手術(shù)大量的開(kāi)展和技術(shù)的進(jìn)步,才逐漸出現(xiàn)了多種腹腔鏡下疝修補(bǔ)的方式。目前較成熟的有以下4種:腹腔鏡下單純內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)、腹腔鏡下腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(IPOM)、腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(TAPP)及腹腔鏡下TEP。其中腹腔鏡下單純內(nèi)環(huán)口關(guān)閉由于并沒(méi)有對(duì)腹股溝區(qū)進(jìn)行真正的修補(bǔ)和加強(qiáng),所以適應(yīng)證有限,一般認(rèn)為只適用于兒童的腹股溝疝和成人的隱性疝[1]。IPOM為早期開(kāi)展腹腔鏡疝修補(bǔ)最常用的方法,實(shí)踐證明該方法雖然操作簡(jiǎn)單快捷,但由于其補(bǔ)片直接與腹腔內(nèi)臟接觸,易于發(fā)生腸粘連、腐蝕腸道及瘺道形成等嚴(yán)重并發(fā)癥,故近年來(lái)已較少用于腹股溝疝修補(bǔ),而較多地用于切口疝的修補(bǔ)[2]。TAPP和TEP則是當(dāng)前應(yīng)用最廣的兩種腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式,事實(shí)上,TAPP和TEP的修補(bǔ)原理相同,都是從腹壁內(nèi)用大張補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁缺損,同時(shí)修補(bǔ)加強(qiáng)了直疝、斜疝和股疝的易發(fā)區(qū),復(fù)發(fā)率低,不同之處在于進(jìn)入腹膜前間隙的途徑不同[3]。TAPP進(jìn)入腹腔后通過(guò)切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹膜前間隙,手術(shù)操作空間開(kāi)闊,解剖標(biāo)志易辨認(rèn),且能方便地發(fā)現(xiàn)和聯(lián)合處理雙側(cè)腹股溝疝以及腹腔內(nèi)的其他病灶,技術(shù)難度相對(duì)較低,學(xué)習(xí)時(shí)間較短,但因要經(jīng)腹腔進(jìn)行,對(duì)腹腔內(nèi)臟有一定的干擾,腹膜的完整性易遭到破壞,手術(shù)中腸道的損傷、術(shù)后腸道的粘連梗阻等仍是其潛在的并發(fā)癥,在臨床上不易被患者及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的醫(yī)生所接受[4]。TEP遵循了無(wú)張力疝修補(bǔ)的原則,手術(shù)在腹膜外操作,不進(jìn)入腹腔,完全避免了腹腔內(nèi)的干擾和相關(guān)并發(fā)癥,是一種技術(shù)路線最為合理的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)式,手術(shù)費(fèi)用也低于TAPP,更容易被患者所接受,但其操作空間狹小,解剖標(biāo)志不宜辨認(rèn),技術(shù)上較復(fù)雜,學(xué)習(xí)時(shí)間更長(zhǎng),所以最好在較熟練掌握TAPP的基礎(chǔ)上再開(kāi)展TEP[5]。本科開(kāi)展TEP也是在成功開(kāi)展大約20例TAPP并積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)和技術(shù)后才開(kāi)展的。作者認(rèn)為,除了大的難復(fù)性疝、復(fù)發(fā)疝、滑動(dòng)性疝及下腹有手術(shù)史者不宜采用TEP而更適合TAPP以外,其他大多數(shù)腹股溝疝的修補(bǔ)都應(yīng)當(dāng)將TEP作為常規(guī)的和首選的術(shù)式。

3.2 TEP技巧 TEP的優(yōu)勢(shì)是不容置疑的,影響其推廣的主要問(wèn)題在于其手術(shù)操作上的難度較大,對(duì)局部解剖的內(nèi)鏡下認(rèn)識(shí)要求更高。從作者的經(jīng)驗(yàn)看,首先應(yīng)從難度相對(duì)較低的TAPP開(kāi)始,注意體會(huì)內(nèi)鏡下腹股溝區(qū)解剖的特點(diǎn)和全恥骨肌孔區(qū)解剖標(biāo)志的辨認(rèn),逐步積累經(jīng)驗(yàn),待經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富后再向開(kāi)展TEP過(guò)渡,下列經(jīng)驗(yàn)有助于順利開(kāi)展TEP:(1)最好由腔鏡技術(shù)和疝修補(bǔ)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富的固定團(tuán)隊(duì)來(lái)完成,可以盡快地熟悉內(nèi)鏡下的疝解剖。(2)腹膜前間隙的正確入路是完成T EP的前提,而入路是否正確決定于臍部戳孔的層次。作者采用微型拉鉤牽拉和腔鏡鏡頭照明的協(xié)助,可以很清晰地分離進(jìn)入腹直肌后鞘前方的層次,無(wú)1例切破后鞘和腹膜而誤入腹腔者。(3)辨認(rèn)解剖標(biāo)志可以恥骨聯(lián)合和恥骨疏韌帶為起始點(diǎn),單獨(dú)用腹腔鏡鏡頭分離后就可以清晰地顯露出亮白色的恥骨聯(lián)合和恥骨結(jié)節(jié),再向外側(cè)分離和尋找,就會(huì)很容易地找到堅(jiān)韌白色的Cooper韌帶,待進(jìn)入另外兩個(gè)5 mm戳孔后就可以此韌帶為標(biāo)志,進(jìn)一步向外側(cè)分離找到髂恥束,向外上方分離可以找到腹壁下血管;腹壁下血管外側(cè)可以找到精索及內(nèi)環(huán)口,由此逐步分離出整個(gè)需要的腹膜外間隙。(4)把斜疝疝囊從伴行的精索結(jié)構(gòu)上分離下來(lái)是TEP的難點(diǎn)之一。作者認(rèn)為,從相對(duì)遠(yuǎn)離疝環(huán)處解剖二者間的界限,分離出疝囊全周后再向遠(yuǎn)端分離往往可以事半功倍。然后視疝囊的大小和外突的程度決定是完全分離回拉,還是高位切斷。高位切斷者近端要結(jié)扎,遠(yuǎn)端可以曠置。(5)放置足夠大的網(wǎng)片及妥善固定是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵,補(bǔ)片的面積要求以疝環(huán)為中心能完整覆蓋全恥骨肌孔區(qū)域,而且要順勢(shì)“平”鋪,做到層次上的自然貼合,避免局部卷曲,最后要妥善固定,防止補(bǔ)片移位導(dǎo)致的疝復(fù)發(fā),固定位置要避開(kāi)死亡三角、疼痛三角和死亡冠等,主要固定在恥骨聯(lián)合、髂恥束、Cooper韌帶、聯(lián)合腱等“骨架”結(jié)構(gòu)上,對(duì)于腹股溝區(qū)較為完整的較小疝,在補(bǔ)片面積充足的前提下可以免釘合,利用腹腔壓力下的腹膜和腹橫筋膜的夾層作用而自然固定補(bǔ)片。(6)如遇粘連重、局部解剖不清、疝內(nèi)容物與疝囊粘連不易分離或進(jìn)入錯(cuò)誤的解剖層次,腹膜裂口較大與腹腔相通等不利情況時(shí),可以中轉(zhuǎn)行 TAPP。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥 TEP術(shù)后主要并發(fā)癥有陰囊、腹股溝區(qū)血腫或血清腫、腹股溝區(qū)慢性疼痛不適等,嚴(yán)重但較少見(jiàn)的并發(fā)癥是血管和內(nèi)臟損傷,術(shù)后復(fù)發(fā)率也是非常低的。Schwab等報(bào)道了 1 338例患者的手術(shù)并發(fā)癥,發(fā)生腸管損傷 3例(0.2%),膀胱損傷4例(0.3%),腸粘連腸梗阻 4例(0.3%),腹壁下血管損傷5例(0.4%),頑固性血清腫(持續(xù)超過(guò)2個(gè)月)12例(0.9%),神經(jīng)性疼痛11例(0.8%)。復(fù)發(fā)率為0.6%,認(rèn)為腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率極低,是安全可靠的手術(shù)[6]。本組患者發(fā)生陰囊、腹股溝區(qū)血腫或血清腫 3例(10%),為最常見(jiàn)的TEP術(shù)后并發(fā)癥,均經(jīng)局部穿刺抽吸及理療后治愈,未發(fā)生上述其他并發(fā)癥,也無(wú)復(fù)發(fā),估計(jì)與開(kāi)展例數(shù)尤其是體積較大的斜疝例數(shù)較少、釘合時(shí)嚴(yán)格遵循避險(xiǎn)和盡少原則等有關(guān)。作者認(rèn)為,只要合理地選擇適應(yīng)證、嚴(yán)格地遵循前述的技術(shù)要點(diǎn),TEP的各種并發(fā)癥總體發(fā)生率并不高于其他術(shù)式,而且多不嚴(yán)重,復(fù)發(fā)率也是各術(shù)式中最低的。

總之,TEP是一種技術(shù)路線最為合理的后入路無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)式,它不進(jìn)入腹腔而直接從腹壁的深層潛行進(jìn)入腹膜前間隙,完成補(bǔ)片的植入和疝的修補(bǔ)。相對(duì)于其他各種腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)式,它的缺點(diǎn)僅僅是技術(shù)上的,是可以通過(guò)技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累而得到克服的,而它的優(yōu)點(diǎn)卻相當(dāng)突出,故TEP理應(yīng)成為腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的首選和主要術(shù)式。

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R656.21;R616.6

B

1671-8348(2010)09-1124-02

2009-08-25

2009-09-28)

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