藍 藍

(天津大學文法學院,天津 300072)

醫(yī)療過錯的存在是醫(yī)療侵權(quán)責任成立的首要條件①關(guān)于侵權(quán)責任的構(gòu)成要件存在“三要件說”和“四要件說”。二者的區(qū)別在于對過錯要件的認識不同:“三要件說”將主觀過錯與客觀行為作為一個統(tǒng)一要件加以考慮;“四要件說”則主張將主觀過錯與客觀行為分別對待。筆者在醫(yī)療侵權(quán)責任問題上贊成“三要件說”。。由于醫(yī)療行為具有高度的專業(yè)性和風險性,對醫(yī)療過錯這一侵權(quán)要件的分析要比一般過錯要件更為復(fù)雜。我國立法和司法實務(wù)在醫(yī)療過錯侵權(quán)要件上存在一些不盡如人意的規(guī)定和做法,值得我們在理論上深入探討,本文重點剖析其中三個較為突出且相互關(guān)聯(lián)的問題,即醫(yī)療過錯的分類、醫(yī)療過錯的舉證以及醫(yī)療過錯的認定,這將有助于我們更加全面地理解和把握醫(yī)療侵權(quán)責任中的“醫(yī)療過錯”要件。

一、 關(guān)于醫(yī)療過錯的分類

在我國現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛二元化司法解決機制下,醫(yī)療過錯被人為地分成醫(yī)療事故過錯和其他醫(yī)療過錯兩大類。筆者認為,醫(yī)療過錯的這種分類并不合理,并在實踐中產(chǎn)生了嚴重后果,應(yīng)予以糾正,采用新的醫(yī)療過錯分類標準。

2002年,國務(wù)院頒布了《醫(yī)療事故處理條例》(以下簡稱《條例》),以此取代1987年開始實施的《醫(yī)療事故處理辦法》(以下簡稱《辦法》)。一般認為,在妥善解決醫(yī)療糾紛、保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益方面,《條例》的規(guī)定比《辦法》更加科學。但《條例》第49條第2款規(guī)定,“不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任”,由此引發(fā)了不小的爭議。為配合《條例》的實施,最高人民法院于2003年1月6日發(fā)布了《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理條例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》(以下簡稱《通知》)?！锻ㄖ返?條規(guī)定:“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛,訴到法院的,參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理;因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛,適用民法通則的規(guī)定?！边@不僅平息了《條例》第49條第2款所引發(fā)的爭議,同時也確立了醫(yī)療糾紛的二元化司法解決機制,即將醫(yī)療糾紛劃分為醫(yī)療事故糾紛和其他醫(yī)療糾紛,二者分別適用不同的法律、鑒定制度和賠償標準。在此基礎(chǔ)上,醫(yī)療過錯也被人為地分成兩類:醫(yī)療事故過錯和其他醫(yī)療過錯。

毋庸置疑,醫(yī)療糾紛的二元化解決機制的確立旨在矯正以往醫(yī)療機構(gòu)對非醫(yī)療事故無須擔責的不合理做法,以更好地維護患者權(quán)益,從這一點來看,其具有積極意義,但我們更應(yīng)看到二元化解決機制存在的嚴重問題。這種二元化機制遭到最猛烈批評的是它的賠償標準?；谶m用法律的不同,醫(yī)療事故糾紛和其他醫(yī)療糾紛在賠償標準上也有很大差異,特別是在2004年5月1日最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》施行后,其他醫(yī)療糾紛獲得的賠償額反而遠遠高于醫(yī)療事故糾紛,此種現(xiàn)象不符合醫(yī)療事故過錯應(yīng)當在過錯程度上更為嚴重的特性,與社會大眾的心理預(yù)期相悖,由此導致廣大患者不愿依照《條例》采用醫(yī)療事故糾紛解決機制。但筆者認為,即便上述賠償方面的障礙得以通過法律的修正而消除,醫(yī)療糾紛的二元化解決機制仍然難以在實踐中推行,原因就在于,二元化機制成功運作的一個基本前提是劃清“醫(yī)療事故”和“醫(yī)療事故以外的原因”這兩者之間的界限,可是恰恰在這個問題上,立法沒有給出很好的答案。

首先來看立法的規(guī)定。因《通知》未對具體的概念進行闡釋,故我們的考察主要集中在《條例》上?！稐l例》第2條將醫(yī)療事故界定為“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故”。與《辦法》相比,《條例》對“醫(yī)療事故”的內(nèi)涵作了較大的擴展,不僅將醫(yī)療事故的責任主體從醫(yī)務(wù)人員擴大到醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員,將可能構(gòu)成醫(yī)療事故的活動范圍從診療護理擴大到了全部的醫(yī)療活動,同時還明確規(guī)定醫(yī)療事故的客觀后果為“人身損害事故”,刪除了“導致功能障礙”的限定詞。依照《條例》的這種表述,只要主體在醫(yī)療活動中違反相關(guān)規(guī)定,過失導致患者人身損害,均可構(gòu)成醫(yī)療事故。這種寬泛的界定不禁讓人對“醫(yī)療事故以外的原因”所指產(chǎn)生了困惑,但《條例》對此并未言明。

《條例》規(guī)定的不明使法院在審理醫(yī)療糾紛案件時感到無所適從,為此,一些地方不得不相繼出臺有關(guān)文件,對“醫(yī)療事故以外的原因”給出自己的定義。比如,內(nèi)蒙古呼和浩特市中級人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛幾個具體問題的意見》規(guī)定,其他醫(yī)療賠償糾紛是指《條例》第2條規(guī)定以外的范圍,如整容美容手術(shù)、醫(yī)療產(chǎn)品缺陷等造成的損害。北京市高級人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見(試行)》規(guī)定,因醫(yī)療事故以外的原因引起的一般醫(yī)療損害賠償糾紛包括不申請進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故以及不涉及醫(yī)療事故爭議的醫(yī)療損害賠償糾紛。安徽省高級人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛民事案件的若干意見》規(guī)定,醫(yī)療事故以外的其他醫(yī)療賠償糾紛包括因醫(yī)療故意行為引起的賠償糾紛,醫(yī)療機構(gòu)的診療、護理行為造成患者傷害雖不構(gòu)成醫(yī)療事故,但確因其診療護理行為存在過失引起的賠償糾紛,以及其他違反醫(yī)療方面法律、法規(guī)的行為引起的賠償糾紛。從上述規(guī)定來看,各地都采用列舉方式對“醫(yī)療事故以外的原因”作出界定,但界定標準不一,范圍也各異,以至于使人們對這個問題的認識更趨混亂。

根據(jù)各地法院的相關(guān)規(guī)定,在醫(yī)療糾紛案件中,一般都允許患者在兩類糾紛中選擇其一作為自己的訴由,但如前所述,由于醫(yī)療事故糾紛獲得的實際賠償額遠遠低于其他醫(yī)療糾紛,故而眾多患者不愿意走醫(yī)療事故糾紛的救濟途徑,而不少醫(yī)療機構(gòu)出于對醫(yī)療事故定性后的行政處罰以及名譽受損后果的顧忌,也往往回避醫(yī)療事故鑒定,寧可多賠錢了事。這就使得一些事實上足以構(gòu)成醫(yī)療事故的案件最終會以其他醫(yī)療糾紛來結(jié)案,醫(yī)療機構(gòu)的過錯則被定性為“其他醫(yī)療過錯”。也就是說,在某些時候,醫(yī)療機構(gòu)的過錯是構(gòu)成醫(yī)療事故過錯還是其他醫(yī)療過錯,取決于當事人的選擇而非客觀標準,這顯然是不合理的。另一方面,如患者選擇了醫(yī)療事故糾紛的救濟途徑且訴前沒有申請醫(yī)療事故鑒定,其只能在立案后申請或由法院依職權(quán)委托進行醫(yī)療事故鑒定,一旦鑒定結(jié)論是不構(gòu)成醫(yī)療事故,則患者需要相應(yīng)地變更其訴訟請求,這種根據(jù)案件審理中的醫(yī)療鑒定結(jié)論來定案由的做法使醫(yī)療糾紛案件的審理充滿了變數(shù),也是不符合邏輯的。

以上種種都表明,要想在“醫(yī)療事故”與“醫(yī)療事故以外的原因”之間預(yù)先劃出一道客觀的清晰的界限,實際上非常困難,這注定了醫(yī)療糾紛二元化解決機制以及現(xiàn)有醫(yī)療過錯二分法的失敗。鑒于此,我們應(yīng)當廢除現(xiàn)行的醫(yī)療過錯二分法,按照新的標準對醫(yī)療過錯進行分類,以重構(gòu)醫(yī)療糾紛的司法救濟體系。在此,法國法的經(jīng)驗可資借鑒。法國法將醫(yī)療過錯分為“醫(yī)療科學上的過錯”與“醫(yī)療倫理上的過錯”,前者違反了醫(yī)療專業(yè)知識或技術(shù)水準,后者則違反了醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理[1]。筆者認為,我們可以根據(jù)醫(yī)療糾紛是否須要進行醫(yī)學鑒定,將醫(yī)療過錯分為技術(shù)性醫(yī)療過錯和責任性醫(yī)療過錯兩大類。技術(shù)性醫(yī)療過錯指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在運用專業(yè)知識和經(jīng)驗對患者進行醫(yī)療活動的過程中,違背相應(yīng)的醫(yī)療水準而產(chǎn)生的過錯,技術(shù)性醫(yī)療過錯的認定一般需經(jīng)鑒定;責任性醫(yī)療過錯則指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在依照醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)對患者進行醫(yī)療活動的過程中,違反相應(yīng)的職業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德而產(chǎn)生的過錯,責任性醫(yī)療過錯的認定一般無需經(jīng)鑒定環(huán)節(jié)。當然,在某些醫(yī)療糾紛中,可能同時存在技術(shù)性醫(yī)療過錯和責任性醫(yī)療過錯。這種醫(yī)療過錯的分類方法相較于現(xiàn)行的分類方法而言,更為簡單直接,也更為客觀,并且可以與醫(yī)療過錯的舉證責任和認定標準一一對應(yīng)起來,有利于促進理論和立法上的統(tǒng)一。不過,對醫(yī)療過錯重新進行分類后,相關(guān)的鑒定制度也應(yīng)重構(gòu),本文第三部分對此有專門論述,此處不再贅言。

二、 關(guān)于醫(yī)療過錯的舉證

在醫(yī)療過錯的舉證問題上,我國經(jīng)歷了由過錯原則到過錯推定原則的演變過程。在相當長的時間里,我國對醫(yī)療過錯的舉證一直采用過錯原則,患者要獲得賠償,就必須證明醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為具有過錯。由于醫(yī)患雙方存在嚴重的信息不對稱,依據(jù)過錯原則這種舉證責任分配的一般規(guī)則,患者往往因舉證不能而無法獲得相應(yīng)的賠償。為了平衡當事人的利益,更好地實現(xiàn)保護受害人的立法宗旨,2002年4月1日,最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中變醫(yī)療侵權(quán)的過錯原則為過錯推定原則,實行舉證責任的倒置,它規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的爭議訴訟,由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”。

從過錯原則過渡到過錯推定原則,這是我國醫(yī)療侵權(quán)責任立法的一個重大突破,然而,筆者認為,對醫(yī)療過錯的舉證全面采納過錯推定原則,并不十分妥當。對此,我們可以考察國外的做法。

英美法系關(guān)于醫(yī)療過錯的舉證存在與過錯推定原則類似的“事實自己說明”原則。這一原則由英國大法官普洛克在1863年審理Byrne v. Boadle案時首創(chuàng),后被應(yīng)用于醫(yī)療糾紛案件的審理中。需注意的是,“事實自己說明”原則的適用必須符合如下幾個條件:第一,在一般情形下,若非出于某人之過失,事故通常不致發(fā)生;第二,引起事故之方法、工具或其代理人是在被告的排他性控制下;第三,事故的發(fā)生非基于原告之自愿行為或過失所致。因此,“事實自己說明”原則多適用于將異物留置于患者體內(nèi)或手術(shù)時在遠離手術(shù)部位造成傷害的情形,以及患者為接受扁桃腺切除而接受麻醉時牙齒被擊落、拔牙時患者下顎骨斷裂、前列腺切除后造成小便失禁及性無能等情形[2]。在德國,鑒于醫(yī)患雙方存在嚴重的信息不對稱,法院在醫(yī)療訴訟實務(wù)中也會通過“表見證明”原則實現(xiàn)過錯的舉證責任倒置。依實務(wù)的見解,“表見證明”原則的適用需要具備以下條件:第一,患者一方須證明存在重大醫(yī)療過失;第二,醫(yī)療過失具有成為患者所受傷害之原因的可能性。基于以上條件,法院認為,當患者是在醫(yī)生或醫(yī)院所控制的人員、機器設(shè)備、地點或其他風險范圍內(nèi)受到損害時,患者的舉證責任得以減輕或轉(zhuǎn)換至醫(yī)院一方。當醫(yī)生違反如實記載病歷的義務(wù)或說明義務(wù)時,其結(jié)果相同。當患者由于醫(yī)院一方的重大醫(yī)療瑕疵而受到損害時,更應(yīng)由醫(yī)方負舉證責任[3]。法國法在醫(yī)療之過錯原則上仍由患者負擔舉證責任,只在例外情形下才會適用過錯推定原則;對醫(yī)療倫理上的過錯,舉證責任則轉(zhuǎn)由醫(yī)療機構(gòu)負擔[1]。日本、韓國、中國臺灣等在醫(yī)療過錯的舉證問題上也大體采取了如上的解決思路[4]。

通觀各國的相關(guān)做法,不難發(fā)現(xiàn)其共同點:醫(yī)療過錯的舉證以過錯責任為基本原則,只在部分醫(yī)療侵權(quán)案件中實行舉證責任的倒置。筆者認為,嚴格限定過錯推定原則的適用對于醫(yī)療侵權(quán)糾紛而言是十分必要的。因為醫(yī)療行為具有很強的風險性,這一特性決定了很多時候即使醫(yī)療機構(gòu)竭盡所能也難以避免損害后果的發(fā)生,而醫(yī)療行為的高度專業(yè)性也使醫(yī)患雙方在許多醫(yī)療問題上難以達成共識,這樣一來,如果完全采用過錯推定原則,患者無須承擔過錯的舉證責任,則他們因?qū)χ委熜Ч粷M而動輒起訴的現(xiàn)象將難以避免,這不僅會增加法院的負擔,也會迫使醫(yī)療機構(gòu)為降低涉訟風險而采取“防御性醫(yī)療”手段,最終損及廣大患者的利益。

由此可見,我國在醫(yī)療過錯的舉證問題上放棄過錯原則,全面采納過錯推定原則,實乃矯枉過正,有必要加以糾正。目前,侵權(quán)責任法正在制訂過程中,并在第二次審議稿中增加了“醫(yī)療侵權(quán)責任”一章?！肚謾?quán)責任法草案(第二次審議稿)》(以下簡稱《二次審議稿》)第53條規(guī)定:“患者在診療活動中受到損害,醫(yī)務(wù)人員有過錯的,應(yīng)當承擔賠償責任?！庇稍摋l規(guī)定的表述以及與《二次審議稿》中完全采用過錯推定原則的物件致害責任的相關(guān)條文進行對比[注]在《二次審議稿》中,第82條規(guī)定了物件致人損害責任的歸責原則:“建筑物或者其他設(shè)施以及建筑物上的擱置物、懸掛物發(fā)生倒塌、脫落、墜落造成他人損害,所有人或者管理人不能證明自己沒有過錯的,應(yīng)當承擔侵權(quán)責任”。,可以肯定,《二次審議稿》在醫(yī)療侵權(quán)責任中并未完全采納過錯推定原則。那么,它是否承認了過錯推定原則在一定場合下的適用空間呢?《二次審議稿》第58條規(guī)定,“有下列情形之一的,推定醫(yī)務(wù)人員有過錯:①違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范的;②隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學文書及有關(guān)資料的;③偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料的”。單從表述上看,很容易將該條理解成在特定情形下適用過錯推定原則,但煙臺大學的郭明瑞教授、復(fù)旦大學的劉士國教授均指出,該條規(guī)定體現(xiàn)的并非過錯推定原則,而是過錯的認定標準[5]。筆者同意這種觀點。依據(jù)第58條的規(guī)定,在醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中,患者仍須證明醫(yī)務(wù)人員存在上述違反相關(guān)法律、規(guī)范,隱匿、偽造、銷毀或拒絕提供醫(yī)學文書資料等情形,其對過錯的舉證責任并未得到免除,因此,第58條并非過錯推定原則的反映,而是從實務(wù)操作的角度對醫(yī)療過錯行為作出的一種客觀化規(guī)定,是對第57條關(guān)于醫(yī)療過錯認定標準的一種補充。中國人民大學于2009年初提出的關(guān)于《二次審議稿》的修改意見中也指出了第58條表述上的不準確,建議將“推定”改為“認定”[6]。但依筆者之見,如患者證明了存在第58條規(guī)定的這些情形,則醫(yī)務(wù)人員的過錯已顯而易見,無須專門依法來認定過錯,因此,將第58條中的“推定”改為“認定”仍然有引發(fā)歧義之虞,須對此條進行徹底修改。筆者認為,侵權(quán)責任法的“醫(yī)療侵權(quán)責任”一章應(yīng)在第53條確立過錯原則的基礎(chǔ)上,對過錯推定原則在特定情形下的適用作出規(guī)定:首先,明確過錯推定原則適用于不涉及醫(yī)療技術(shù)問題,無須進行醫(yī)療技術(shù)鑒定的責任性醫(yī)療過錯之舉證;其次,可借鑒美國“事實自己說明”原則和德國“表見證明”原則,規(guī)定過錯推定原則的適用條件,包括從患者的損害可推知過失的客觀存在,以及患者在損害發(fā)生時處于醫(yī)療機構(gòu)管控范圍內(nèi)或與醫(yī)療機構(gòu)存在其他密切聯(lián)系;此外,為方便法律的適用,還可對過錯推定原則的常見適用情形進行列舉,如違反基本醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程,隱匿、偽造、銷毀、篡改或拒絕提供相關(guān)醫(yī)學文書及資料等。

三、 關(guān)于醫(yī)療過錯的認定

關(guān)于醫(yī)療過錯的認定,包含兩方面的內(nèi)容:第一,醫(yī)療過錯最終由誰來認定?第二,醫(yī)療過錯的認定標準是什么?以下分述之。

在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中,責任性醫(yī)療過錯因無須鑒定,認定起來相對簡單,法院可獨立完成,如醫(yī)院在術(shù)前未盡到必要的告知義務(wù),手術(shù)后將紗布遺留患者腹中等。但技術(shù)性醫(yī)療過錯就有所不同。在我國現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛二元司法解決機制下,對技術(shù)性醫(yī)療過錯作出的鑒定包括醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定兩種。從理論上說,無論何種鑒定結(jié)果都只是證據(jù)的一種,法院有權(quán)對其證明力作出審查,但實踐中,只要當事人無異議,法院通常不會對鑒定結(jié)論提出質(zhì)疑,這使得醫(yī)療過錯的認定主體事實上是鑒定機構(gòu)而非法院。在此種背景下,鑒定制度是否公正合理會對醫(yī)療過錯的最終認定產(chǎn)生決定性的影響,而我國的醫(yī)療事故鑒定在這方面一直飽受爭議。依照《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定,醫(yī)療事故鑒定由醫(yī)學會負責組織,鑒定組成員由當事人從專家?guī)熘须S機抽取。醫(yī)學會名義上是一個學術(shù)性、公益性和非營利性的法人社團,但它實際掛靠在衛(wèi)生行政部門,具有半官方性質(zhì);專家?guī)熘械膶＜覄t多為本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員,與發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員往往有著千絲萬縷的聯(lián)系,盡管患者有權(quán)申請鑒定回避,但這種回避是有因回避,且回避事由受到嚴格限制,鑒定回避很難發(fā)揮實質(zhì)性作用[注]參見《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第6、7、20條。?？傊?我國的醫(yī)療事故鑒定具有濃厚的行業(yè)性和地域性色彩,從本質(zhì)上來說是一種“自我鑒定”,很難避免醫(yī)醫(yī)相護之嫌,容易使患者一方對鑒定結(jié)論的公正性產(chǎn)生極大懷疑,同時,也會使欠缺專業(yè)知識的法官難以對鑒定結(jié)論展開必要的審查。

綜上所述,在醫(yī)療過錯的認定問題上,我們應(yīng)當改革現(xiàn)有鑒定制度,對醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定進行整合,更重要的是,要增強法院在醫(yī)療鑒定程序中的主動性和控制力。具體體現(xiàn)在以下幾個方面。第一,鑒定機構(gòu)仍由衛(wèi)生行政部門設(shè)立,但須建立跨地區(qū)的專家?guī)?同時建立無因回避制度,患者無須說明具體理由即可要求某專家回避;在專家?guī)斓慕M成上可借鑒我國臺灣的經(jīng)驗,擴充專家的職業(yè)來源,尤其要注重吸收法律界人士加入[注]我國臺灣現(xiàn)行的醫(yī)療鑒定機構(gòu)由15名委員組成,包括醫(yī)界代表10名,法律及社會人士代表5名,分別為大學法律教授、法制單位代表、民意代表、社會工作學者及心理學教授。鑒定委員來源的廣泛性在一定程度上保證了鑒定結(jié)果的公信力。參見王文杰: 《月旦民商法研究:法學方法論》,北京:清華大學出版社2004年版,第180-181頁。。第二,明確規(guī)定法院有權(quán)要求鑒定專家出庭接受詰問,對醫(yī)療鑒定中的諸多問題作出說明和解釋。第三,為解決法官專業(yè)知識不足的問題,可效仿日本的做法建立專家咨詢制度[注]日本在2003年修正民事訴訟法時增加了專家委員制度。該制度規(guī)定,法院基于整理爭點和證據(jù)之需要,可選任專家委員作為法院的顧問參與案件的整個審理過程,專家委員任期兩年,經(jīng)所在地法院指定參與特定案件工作并領(lǐng)取相應(yīng)的報酬。參見夏蕓:《日本醫(yī)療訴訟改革及對鑒定結(jié)論的評價》,《證據(jù)科學》,2009年第3期。,這些專家獨立于鑒定機構(gòu),由法院聘任,主要職責是在醫(yī)療糾紛案件的審理中為法院認定醫(yī)療過錯提供專業(yè)咨詢。

在明確了醫(yī)療過錯的認定主體后,接下來的一個問題是:醫(yī)療過錯的認定標準是什么?亦即醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員負有何種注意義務(wù)?從相關(guān)的法律規(guī)定和實踐做法來看,目前法院在審理無須醫(yī)療鑒定的醫(yī)療糾紛案件時,主要是依據(jù)我國現(xiàn)行的醫(yī)療法律和技術(shù)規(guī)范來判定醫(yī)療過錯是否存在;對于涉及到醫(yī)療鑒定的醫(yī)療糾紛案件,法院的審理以鑒定結(jié)論為準,而醫(yī)療鑒定機構(gòu)認定醫(yī)療過錯的依據(jù)也同樣是這些醫(yī)療法律和技術(shù)規(guī)范[注]參見《醫(yī)療事故處理條例》第2條、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第35條。。以法律和技術(shù)規(guī)范作為認定醫(yī)療過錯的標準,具有客觀明確、可操作性強的優(yōu)點,但也存在缺陷:無論是法律還是技術(shù)規(guī)范都具有一定的滯后性,無法及時反映醫(yī)療技術(shù)水平的提高和廣大患者實際需求的變化;另一方面,法律和技術(shù)規(guī)范也無法面面俱到,難免存在未規(guī)范到的醫(yī)療“死角”;此外,法律和技術(shù)規(guī)范只能規(guī)定通行的義務(wù)和標準,無法考慮患者個體情形的差異而作個別化規(guī)定。由此可見,不能籠統(tǒng)地以醫(yī)療法律和技術(shù)規(guī)范作為認定醫(yī)療過錯的唯一標準。

筆者認為,應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療過錯的性質(zhì)來確定不同的過錯認定標準。對責任性醫(yī)療過錯的認定可依現(xiàn)行的法律規(guī)范和技術(shù)規(guī)范為準。所謂責任性醫(yī)療過錯就是在醫(yī)療活動中違反職業(yè)道德和職業(yè)規(guī)范而產(chǎn)生的過錯,醫(yī)療職業(yè)道德和職業(yè)規(guī)范是具有通行標準的,且不易變動,因此對這一類的義務(wù)可以在法律規(guī)范和技術(shù)規(guī)范中作出統(tǒng)一規(guī)定。我們現(xiàn)行的法律規(guī)范和技術(shù)規(guī)范中所規(guī)定的基本屬于此類義務(wù),如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的如實介紹病情、不得拒絕急救處置、不得隱匿偽造醫(yī)學文書、保護患者隱私,《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的妥善保管和向患者提供病歷資料,《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》規(guī)定的對符合特定情形的孕婦建議進行產(chǎn)前診斷,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的臨床采血、貯血、配血和輸血的操作流程,等等。

技術(shù)性醫(yī)療過錯的認定標準則略為復(fù)雜。英美法系曾經(jīng)普遍接受的一種觀點是,只要醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)療慣例對患者進行了診治,即可認定他不存在過錯,但現(xiàn)在這種醫(yī)療慣例標準已經(jīng)遭到批評,越來越多的法官認為,遵守了醫(yī)療慣例并不必然導致無過錯的結(jié)論。原因有以下兩個方面:其一,醫(yī)療慣例的形成受到行業(yè)利益等諸多因素的影響,不審查其合理性基礎(chǔ)就一味地采用這一標準會對患者有失公允[7];其二,醫(yī)療慣例只是普通的一般醫(yī)師所依循的醫(yī)療行為模式,而非理性醫(yī)師應(yīng)為之醫(yī)療行為,采用這一標準會降低醫(yī)師應(yīng)有的注意義務(wù),也不利于醫(yī)療事業(yè)的長遠發(fā)展。當下,英美法系的法院在審理案件時更多地采用“理性醫(yī)師”注意標準,它與醫(yī)療慣例標準的區(qū)別在于,法院在認定醫(yī)療過錯是否存在時,不僅要考量以現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)和技術(shù)規(guī)范為基礎(chǔ)的醫(yī)療慣例,還要結(jié)合患者的病情、診治行為的風險、損害的發(fā)生幾率等因素加以綜合判斷[8]。但是,采納“理性醫(yī)師”注意標準也會發(fā)生一些問題,如標準過于主觀,難于在實務(wù)中操作,對醫(yī)務(wù)人員來說過于苛刻等,同時,它還要求法官具有較豐富的醫(yī)療專業(yè)知識和經(jīng)驗,這種條件也是我國當前尚不具備的。有鑒于此,《二次審議稿》沒有采納“理性醫(yī)師”注意標準,而是借鑒了日本的“醫(yī)療水準”注意標準[9]?！抖螌徸h稿》第57條規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的注意義務(wù)?！袛噌t(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時,應(yīng)當適當考慮地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素?！边@一規(guī)定將醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)與進行診療活動時的醫(yī)療水平相結(jié)合,既考慮到了患者的利益,也不至于給醫(yī)方造成過重的負擔;同時,將地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)等作為判斷醫(yī)療水平的考量因素,可以為法院審理案件提供直觀的具體的指導。筆者認為,此規(guī)定總體上看是合理的,但在具體考量因素的規(guī)定上還有待完善,例如,還應(yīng)規(guī)定診療活動的緊急性,如患者是在緊急狀態(tài)下接受的診療行為,則醫(yī)務(wù)人員所負的注意義務(wù)程度就較低,反之則較高。

四、 結(jié) 語

筆者認為,在現(xiàn)有的醫(yī)療糾紛二元司法解決機制下,醫(yī)療過錯被錯誤地二分為醫(yī)療事故過錯和其他醫(yī)療過錯,對實踐中醫(yī)療糾紛的處理形成了一定的阻礙。為此,我們應(yīng)當采取新的醫(yī)療過錯二分法,即將醫(yī)療過錯劃分為技術(shù)性醫(yī)療過錯和責任性醫(yī)療過錯,前者在認定時須經(jīng)鑒定,后者則無須鑒定。我國目前在醫(yī)療過錯的舉證問題上采用了完全的過錯推定原則,這雖然大大減輕了患者的舉證責任,但同時也帶來了患者濫訴和醫(yī)方采用“防御性醫(yī)療”措施的風險,因此,我們應(yīng)當在舉證技術(shù)性醫(yī)療過錯時堅持采納過錯原則,而將過錯推定原則的適用嚴格限定在責任性醫(yī)療過錯的舉證上。在認定技術(shù)性醫(yī)療過錯時,受現(xiàn)有鑒定程序的影響,實際的過錯認定主體是鑒定機構(gòu)而非法院,但是,由于當前的醫(yī)療事故鑒定程序具有濃厚的行業(yè)性和地區(qū)性色彩,鑒定機構(gòu)作為實際的過錯認定主體將很容易導致鑒定結(jié)論難以為患者所信服?；诖?有必要統(tǒng)一醫(yī)療鑒定程序,并通過多種手段增強法院在醫(yī)療鑒定程序中的控制力。另一方面,在認定醫(yī)療過錯時,不宜籠統(tǒng)地以現(xiàn)有醫(yī)療法律和技術(shù)規(guī)范作為認定標準,妥當?shù)淖龇ㄊ菂^(qū)分醫(yī)療過錯的性質(zhì)采用不同的認定標準,對責任性醫(yī)療過錯可以參照現(xiàn)有的醫(yī)療法律和技術(shù)規(guī)范加以認定;而對于技術(shù)性醫(yī)療過錯,則應(yīng)采用“醫(yī)療水準”這一認定標準,并在“醫(yī)療水準”的具體判斷上確定適宜的考量因素。

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