潘斌 韋曙平 劉文琴 謝凱圣

腮腺切除術(shù)是頭頸部的常見手術(shù)，亦是腮腺良性腫瘤最有效的治療方法。臨床上大致有單純腫瘤摘除術(shù)、腮腺瘤區(qū)域切除術(shù)、腮腺淺葉切除術(shù)和腮腺全葉切除術(shù)等4種手術(shù)方式，手術(shù)療效不同，目前學(xué)術(shù)界尚有爭議。其中術(shù)中保留面神經(jīng)已是學(xué)術(shù)界公認(rèn)的，但對保留耳大神經(jīng)報道較少，本文對55例保留耳大神經(jīng)的病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 55例患者中，男31例，女14例；年齡：18～75歲，平均53歲。表現(xiàn)為耳垂為中心部位或腮腺后下部緩慢生長的無痛性腫物。病例均無腫大淋巴結(jié)。所有手術(shù)前需經(jīng)CT或MR和彩色B超檢查，明確腫瘤大小、位置、范圍、界限。術(shù)前初步診斷為良性腫瘤，術(shù)后病理診斷。均確診為良性腫瘤，其中多行性腺瘤33例，腺淋巴瘤22例。

1.2 治療方法 所有病例均在全身麻醉下行腮腺腫瘤切除術(shù)；患者取仰臥位，頭偏健側(cè)，手術(shù)方式根據(jù)腫瘤生長的部位、大小不同，分別采用傳統(tǒng)的腮腺淺葉+腫瘤切除術(shù)+面神經(jīng)解剖術(shù)22例，區(qū)域切除術(shù)33例，均行常規(guī)“S”形切口。切口長度可根據(jù)腫瘤的部位定長短，在耳垂下的，上“S”在耳垂前即可；在耳屏前的，下“S”即可縮短，以利切除腫瘤又保護(hù)神經(jīng)和美觀三方兼容為原則。

1.3 耳大神經(jīng)分離保留 分離皮瓣后，在頸部胸鎖乳突肌后緣淺面，找到縱向走行耳大神經(jīng)，神經(jīng)向前上行，分前后兩支。前支在腮腺下緣進(jìn)入腺體，支配下頜角區(qū)域皮膚，手術(shù)中可將其切斷；后支從腮腺后下進(jìn)入腺體，在腮腺咀嚼肌筋膜深面腺實質(zhì)內(nèi)上行，支配外耳廓下1/2區(qū)域。術(shù)中仔細(xì)分離耳大神經(jīng)后支，盡可能給予保存，以防術(shù)后出現(xiàn)耳垂麻木癥狀。

2 結(jié)果

本組55例病例中，有47例保留了耳大神經(jīng)，8例因各種原因未能保留。術(shù)后1周觀察，47例患者側(cè)耳垂和耳后區(qū)與健側(cè)對比感覺減退，但有痛覺；8例與對側(cè)比僅感有麻木感，無痛覺。術(shù)后3個月復(fù)查(38/47)80.85%感覺完全恢復(fù)；另有(9/47)19.15%有不同程度的感覺減退麻木感，但范圍縮小。另8例3個月復(fù)查，耳垂麻木感無改變。

3 討論

3.1 耳垂麻木 耳垂麻木是耳大神經(jīng)被切斷所致[1]，它在胸鎖乳突肌后緣淺面向前上行，分前后兩支。前支支配下頜角區(qū)域皮膚；后支從腮腺后下進(jìn)入腺體，支配外耳廓下1/2區(qū)域。若切斷后支或在翻瓣時切中耳大神經(jīng)，必致耳垂麻木[2]。

3.2 保留耳大神經(jīng)的意義 耳大神經(jīng)是腮腺區(qū)另一重要神經(jīng)，因為損傷或切斷后有耳垂麻木感；而面神經(jīng)損傷或切斷，引起的是口角歪斜等面神經(jīng)麻痹現(xiàn)象，影響美觀，術(shù)中受到高度的重視和保護(hù)。但雙側(cè)不對稱的感覺和麻木感也對生活有一定的影響，且耳大神經(jīng)的分離保留較容易、費(fèi)時不多、損傷小，對耳垂感覺恢復(fù)起重要作用。國外曾報道，在保護(hù)面神經(jīng)的同時保留耳大神經(jīng)，術(shù)后1a與不保留耳大神經(jīng)者耳垂感覺有明顯差異[3]。Biglioli等[4]報道術(shù)后6個月復(fù)查患者健側(cè)耳垂和患側(cè)耳垂對比感覺完全恢復(fù)占80%。故術(shù)中應(yīng)盡可能地保留耳大神經(jīng)，提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 微創(chuàng)手術(shù)要求 隨著人民生活水平的提高，對手術(shù)療效要求亦逐漸提高。微創(chuàng)的基本理念是盡量減少手術(shù)損害，保護(hù)機(jī)體組織，減少局部和全身的炎性反應(yīng)，使患者盡快康復(fù)[5]。葉學(xué)紅等[6]應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)在腮腺腫瘤切除術(shù)保留耳大神經(jīng)取得了良好的效果。隨著新技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)減小損傷和術(shù)后并發(fā)癥，盡可能地分離和保留耳大神經(jīng)。保留耳大神經(jīng)術(shù)后3個月和半年的觀察，術(shù)后感覺和恢復(fù)均良好，符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)原則，能提高生活質(zhì)量，故在腮腺腫瘤手術(shù)中應(yīng)盡可能保留耳大神經(jīng)。

[1]李樹玲.頭頸腫瘤學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1993:321-349.

[2]屠規(guī)益.現(xiàn)代頭頸腫瘤外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2004:419-432.

[3]Biglioli F,Dortoo O,Bozzetti A,et al.Function of the great auricular nerve following surgery for benign parotid disorders[J].J Cramiomaxillofac surg,2002,30(5):308-317.

[4]Bozzetti A,Biglioli F,Salvato G,et al.Technical refinemients in surgical treatment of benign parotid tumours[J].J Cramiomaxillofac surg,1999,27(5):289-293.

[5]陳訓(xùn)如.微創(chuàng)手術(shù)減少創(chuàng)傷加快術(shù)后恢復(fù)的論述[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2003,10(3):218-221.

[6]葉學(xué)紅,高力,謝磊,等.微創(chuàng)技術(shù)在腮腺腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2004,33(5):459-464.