朱愛民 孫俊芳

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)治療高血壓腦出血患者的觀察與護(hù)理

朱愛民 孫俊芳

目的探討高血壓腦出血患者經(jīng)CT立體定向微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)的護(hù)理效果。方法對(duì)129例高血壓腦出血患者采取微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)后加強(qiáng)引流管的護(hù)理，嚴(yán)密病情觀察，積極防治各種并發(fā)癥，并給予康復(fù)護(hù)理和出院指導(dǎo)。結(jié)果129例患者微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)后存活110例，按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)47例，良38例，中24例，差1例，死亡19例(因肺部感染、腦疝形成死亡)，恢復(fù)優(yōu)良比例達(dá)65.89%。結(jié)論高血壓腦出血微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)是一種對(duì)腦組織創(chuàng)傷小、操作安全易行、有效和費(fèi)用較低的治療方法，護(hù)理工作是提高患者生存率、減少并發(fā)癥的重要一環(huán)。

高血壓；腦出血；微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)；護(hù)理

高血壓腦出血是臨床常見的急危重癥之一，多發(fā)生于中老年人，死亡率和致殘率都很高。顱鉆孔穿刺抽吸引流的手術(shù)方法，因損傷小被稱為微創(chuàng)術(shù)，該術(shù)不用開顱，在頭顱CT指引下，以出血量最大部位為穿刺點(diǎn)，抽吸直到將血腫清除為止，是一種操作簡(jiǎn)單、行之有效的方法，能有效降低患者的死亡率、提高患者的生存質(zhì)量[1]，同時(shí)整個(gè)過程治療費(fèi)用低。我院自2006年1月～2009年5月施行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)129例，效果良好。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，是確保搶救成功的關(guān)鍵，現(xiàn)將護(hù)理觀察及體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組129例中男84例，女45例；年齡37～92歲，平均64歲?；坠?jié)出血96例，腦葉出血17例，硬膜下血腫4例，小腦出血2例，丘腦出血6例，腦干出血1例，單純側(cè)腦室出血2例，雙大腦半球彌漫性血腫1例。按出血量統(tǒng)計(jì)：20ml以下12例；20～40ml24例；40～60ml37例；60～80ml25例；80ml以上31例。129例病例中，破入腦室48例，內(nèi)科保守治療1～3d后行微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)5例，腦出血術(shù)后再出血又加一針6例。

1.2 方法 本組全部采用北京萬特福科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，依頭顱CT片測(cè)定腦內(nèi)血腫三維數(shù)據(jù)后，常規(guī)消毒、局麻，鉆孔入顱到達(dá)血腫部位。出血超過60ml選擇雙針穿刺，先做低層面的穿刺，再做高層面的穿刺，進(jìn)行對(duì)口沖洗和引流。破入腦室出血做血腫穿刺+同側(cè)腦室引流。一般首次抽吸血腫約30%～50%，不能過快、過多，使其形成顱內(nèi)負(fù)壓。在抽吸和沖洗過程中，隨時(shí)應(yīng)使管腔內(nèi)充滿液體，接換空針時(shí)注意關(guān)閉閥門，以免空氣進(jìn)入顱內(nèi)。抽吸后注入尿激酶2萬單位+肝素納12500U，夾閉引流管。每日用生理鹽水及尿激酶和肝素納沖洗1～2次，血腫清除在1～3d為宜，血腫清除達(dá)80%以上即可，術(shù)后3～5d可根據(jù)情況拔管。

2 結(jié)果

按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)47例(恢復(fù)正常生活)，占36.4%；良38例(輕度殘疾，能在保護(hù)下工作)，占29.5%；中24例(重度殘疾，清醒，日常生活需要照顧)，占18.6%；差1例(植物生存)，占0.8%；死亡19例(因肺部感染死亡9例，腦疝形成7例，繼發(fā)性出血2例，多臟器功能衰竭1例)。恢復(fù)優(yōu)良比例達(dá)65.89%(85/129)。

3 護(hù)理

3.1 密切觀察病情變化 患者行顱鉆孔穿刺抽吸引流術(shù)后進(jìn)入ICU，注意動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)、瞳孔、心率、脈搏、血壓、體溫等。重點(diǎn)觀察血壓和瞳孔意識(shí)變化。瞳孔意識(shí)是判斷腦出血輕重度的重要指征。觀察瞳孔是否對(duì)稱、等大、等圓、回縮程度及對(duì)光反射?？刂蒲獕菏穷A(yù)防術(shù)后再出血的重要措施，血壓不能過高，也不能過低，應(yīng)保持在140～170/75～90mmHg[2]為宜。血壓持續(xù)增高可引起再出血，血壓過低易導(dǎo)致腦灌注不足，加重腦損傷。應(yīng)保持排便排尿的通暢，告訴患者利害關(guān)系，囑排便時(shí)切勿用力。重型高血壓腦出血的患者，及早行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果，本組因腦疝形成死亡7例，占死亡率的36.84%，占病例總數(shù)的5.43%。顱內(nèi)壓的高低可作為判斷病情預(yù)后的重要指標(biāo)之一，如果患者顱內(nèi)壓持續(xù)升高、昏迷程度深、神經(jīng)損害癥狀重，預(yù)后多不良；反之，患者預(yù)后良好。一般將顱內(nèi)壓大于2.7kPa作為降壓治療的界值。因此，應(yīng)積極指導(dǎo)降低顱內(nèi)壓的治療，如脫水、利尿劑等藥物的使用。

3.2 引流管護(hù)理 微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)后均有血腫腔引流管接無菌引流袋一般放置3～5d撥管，因此對(duì)引流管護(hù)理特別重要。特別要注意以下三點(diǎn)。①引流袋的位置。切忌高于頭顱位置，一般平行于或稍低于穿刺部位5～10cm處固定于床旁。這樣不僅可使血腫腔內(nèi)的殘留積血不斷被排出，還可避免引流液逆流而致顱內(nèi)感染。但是注意位置不能太低，因過低會(huì)使血腫腔負(fù)壓增大導(dǎo)致再出血。②保持引流通暢。術(shù)后引流管夾閉4h開放，持續(xù)引流6～8h，再注入尿激酶液化液繼續(xù)沖洗-液化-引流。注意引流是否通暢和引流液的顏色，如引流液為鮮血，應(yīng)考慮有再出血的可能，及時(shí)通知醫(yī)生，做好急救處理。③沖洗中嚴(yán)格記錄出入液量，隨時(shí)心中有數(shù)，保持“等量交換沖洗”和出多入少的原則，做好各項(xiàng)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，特別是無菌操作，防止局部感染。

3.3 再出血的處理 小量新鮮出血時(shí),應(yīng)謹(jǐn)慎采用加有冰生理鹽水、血管收縮劑的沖洗液沖洗，邊沖洗邊觀察。中等量出血采用加入血管收縮劑沖洗+局部使用止血?jiǎng)?開放式引流方式處理。大量出血應(yīng)做好開顱準(zhǔn)備，在進(jìn)行手術(shù)前繼續(xù)引流，使用止血液沖洗，必要時(shí)加用新鮮血漿、血小板及冷沉淀成分輸血。

3.4 術(shù)后體位護(hù)理 絕對(duì)臥床休息，頭部應(yīng)保持中位或略偏向穿刺側(cè)，以便液體排出。由于血腫碎吸術(shù)后留有一殘腔，當(dāng)大幅度體位改變時(shí)易造成腦組織移位過度牽拉，血管撕裂后導(dǎo)致再出血，因此，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止引流管脫落及再出血。

3.5 肺部感染護(hù)理 本組因肺部感染死亡9例，占死亡率的47.37%，占病例總數(shù)的6.98%。所以肺部感染是顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，是引起死亡的重要原因。因此肺部感染護(hù)理是降低死亡率、提高治愈的護(hù)理關(guān)健。由于患者咳嗽、吞咽反射減弱，呼吸道分泌物不易排出，要特別注意吸痰。有咳嗽反射者可用手指壓胸骨上氣管處，刺激誘發(fā)咳嗽。無咳嗽反射及昏迷患者要及早行氣管切開術(shù)。每次吸痰后要更換吸痰管，在氣管內(nèi)滴入適量抗生素藥液，每4小時(shí)一次，配合霧化吸入每日2～4次。內(nèi)套管每天清潔1次，防止套管脫落，保持敷料干燥。另外，本組因肺部感染并顱內(nèi)感染死亡2例，占死亡率的10%。雖然采取了抗感染治療，感染仍然是患者死亡的重要原因。當(dāng)然感染與患者抵抗力有關(guān)，是一個(gè)綜合因素，但是作為護(hù)理人員，防止感染責(zé)任重大。

3.6 防止消化道應(yīng)激性出血 腦出血后引起丘腦下部受損，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，促腎上皮質(zhì)激素分泌增加，導(dǎo)致胃酸和胃泌素分泌亢進(jìn)，引起消化道的應(yīng)激性出血。常規(guī)使用H2受體拮抗劑預(yù)防，慎用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于清醒患者，鼓勵(lì)早期少量多餐進(jìn)食。術(shù)后3d未清醒者可行插胃管鼻飼流食，減輕胃酸對(duì)胃黏膜刺激，減少消化道出血。嚴(yán)密觀察胃液情況，發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)處理。

[1]劉超,王伯余.微創(chuàng)術(shù)治療高血壓性腦出血30例體會(huì)[J].臨床軍醫(yī)雜志,2008,36(2):313-314.

[2]劉小林,陳惠芳,李小英.微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(1):60.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.091

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