股骨干骨折內固定術后遲發(fā)性感染的臨床研究

楊元疆 文新堂 田彭榮

股骨干骨折是臨床上最常見骨折之一，由于股骨周圍肌肉強大，故此類骨折的骨折端易明顯移位，屬于非穩(wěn)定骨折，因此進行開放復位內固定是治療股骨干骨折端有效手段。隨著骨科內固定器械的廣泛使用，骨折內固定術后感染愈發(fā)突出。據(jù)統(tǒng)計，平均大約有5%的骨折內固定術后發(fā)生感染。是一種非常嚴重的并發(fā)癥，是骨折不愈合的一個重要原因，一旦發(fā)生將嚴重影響患肢功能。嚴重者甚至能導致殘廢和截肢[1]。2002年～2006年我科治療股骨干骨折內固定術后不典型感染患者8例，經(jīng)過積極治療，術后恢復良好。現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例患者中，男6例，女2例。年齡19～54歲，平均32歲。致傷原因：車禍傷2例，重物壓砸傷3例，墜落傷3例，均為閉合性骨折，所有患者均無糖尿病等慢性基礎性疾病，無長期使用激素或抗生素史。所有患者曾傷后4h～6d行切開復位內固定術。動態(tài)X線顯示內固定位置無變化，骨不連接。骨折端出現(xiàn)吸收及輕微硬化現(xiàn)象，骨折間隙增大，有骨膜增殖反應。

1.2 治療方法 所有患者均進行早期病灶清除，對髓腔內外包括死骨斷端的髓腔，進行徹底的病灶清除，徹底清除髓腔內的炎性肉芽組織、癱痕及膿液。持續(xù)灌洗24h。6例患者取出內固定物，術后脛骨結節(jié)牽引，維持對位對線。6w后取出牽引，改用外固定架固定。所有患者根據(jù)細菌配藥藥敏試驗選用敏感抗生素，使用時間為4w～15月。

2 結果

手術治療過程中，局部有不同程度的肉芽組織增生以及稀薄滲出物。細菌培養(yǎng):8例患者中6例細菌培養(yǎng)陽性，3例為混合感染。其中大腸桿菌3例，金黃色葡萄球菌2例，銅綠假單胞菌1例，陰溝腸桿菌1例，鮑曼不動桿菌1例，表皮葡萄球菌2例。藥敏試驗：所有G-桿菌除了l例鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥外，均對美羅培南、亞胺培南敏感。所有G+菌對萬古霉素、替考拉寧均敏感。

經(jīng)過手術和抗生素治療，8例患者骨性愈合出院，迄今為止，所有病例無1例復發(fā)。2例順利取出內固定。5例患者經(jīng)5年隨訪，可正常行走。

3 討論

手術內固定是臨床治療股骨骨折的主要手段，有效的內固定能使骨折解剖復位，恢復良好血供，符合生物力學要求，從而使受傷肢體迅速恢復。感染是骨折內固定術最嚴重的并發(fā)癥。有報道稱內固定感染發(fā)生率可達5%～20%。按照感染發(fā)生的時間，可分為急性感染和遲發(fā)性感染[2]。前者通常是由于手術創(chuàng)傷或體內其他部位的細菌感染所致。而遲發(fā)性感染是指骨折內固定后切口一期愈合，拆線后2w～2年內發(fā)生的局部感染，包括淺表感染、深部感染及骨髓炎三類。是在內固定松動、脫落斷裂或電解性炎癥等損傷周圍組織使局部抵抗力下降后，術中的細菌活化后引起感染。因為毒力低，發(fā)展慢，起病隱匿，無明顯全身癥狀，在診斷上有一定的困難。

在本文研究的8例患者中，除了2例有輕微的酸脹感、深部疼痛外，所有患者并無明顯的竇道形成以及全身發(fā)熱等中毒癥狀。X線下表現(xiàn)為軟組織腫脹陰影，骨折端有不同程度的吸收現(xiàn)象，內固定物結構不良等改變。穿刺培養(yǎng)顯示以低毒性菌株為主，如表皮葡萄球菌。這些細菌屬于條件致病菌，當它達到一定的數(shù)量和毒力時，即成為致病菌而引起術中將這些細菌帶入切口，由于術后抗生素的常規(guī)使用，它們暫時性受到抑制或因對抗生素不敏感而保存下來，成為潛在傳染源。遲發(fā)感染細菌可分泌細胞外基質黏附于內固定物表面，形成一層生物膜，使得細菌逃避機體的免疫系統(tǒng)和抗生素的作用而造成持續(xù)感染不愈。另外，由于組織相容性原因，內固定物周圍常存在炎性反應和滲出，成為細菌生長的溫床[3]。在這種情況下，我們在治療過程中，通過取出內固定，并行徹底清創(chuàng)、局部灌洗和選用敏感抗生素治療。在感染被控制后，骨折端萎縮，一般已經(jīng)沒有自然愈合能力，需要二期行穩(wěn)定的內固定并進行植骨。兩次手術間隔的時間常規(guī)為3～6個月[4]，治療方法和一般的術后感染無明顯區(qū)別，關鍵是在于炎癥的控制情況。

骨折內固定術后感染治療十分困難，因此預防非常重要。圍手術期措施包括：閉合性骨折應待腫脹消退后再行內固定治療；開放性骨折要嚴格徹底清創(chuàng)；嚴格無菌操作，盡量減少切口暴露時間；感染預防用藥應在術前1h內，靜脈給予足夠量的抗菌藥物[5]。

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[5]賀利民,向在永,陳曉瑞,等.抗感染藥物臨床應用指南[M].鄭州:河南大學出版社,2001:173.