中醫(yī)辨證治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

彭全利

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病。本病為多種因素誘發(fā)機體自身免疫反應(yīng)而致病，可侵犯多關(guān)節(jié)，常以手足小關(guān)節(jié)起病，呈對稱性，以腫脹，僵硬，關(guān)節(jié)變形為主。病理為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，細(xì)胞浸潤，血管翳形成，軟骨及骨組織的侵襲，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、功能的喪失，病變非局限于關(guān)節(jié)組織。其他系統(tǒng)損害也較常見。在長期的醫(yī)療活動中，中醫(yī)學(xué)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有一個比較全面的認(rèn)識，認(rèn)為屬于“痹癥”的范疇，是機體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻引起的疾病。是以肢體經(jīng)絡(luò)為風(fēng)寒濕熱之邪所閉塞，導(dǎo)致氣血不通、經(jīng)絡(luò)痹阻，引起肌肉、關(guān)節(jié)筋骨發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重作、灼熱、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大為主要表現(xiàn)的疾病，以潮濕高寒之地或氣候變化之時，罹患者為多。對其病機病因的認(rèn)識是風(fēng)寒濕熱之邪傷及肢節(jié)、經(jīng)絡(luò)、肌肉為外在因素，而正氣不足，或先天不足是造成疾病的內(nèi)在因素。正如《內(nèi)經(jīng)痹癥》有：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”?！拔迮K皆有合，病久不去，內(nèi)舍于其合也……所謂痹者，各以其時重感風(fēng)寒濕之邪也”?！额愖C治裁痹癥諸痹》：“良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”?！峨s病源流犀燭諸痹源流》：“痹者，閉也。三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血氣不行，不能隨時驅(qū)散，故久而成痹”。治療上，已形成了比較系統(tǒng)的方法，在整體觀念和辨證論治精神的指導(dǎo)下，針對本病的發(fā)生，系由機體正氣不足、外衛(wèi)不固，或由先天稟賦不足，外無御邪之能，內(nèi)乏抗病之力。復(fù)由久居濕地，汗出當(dāng)風(fēng)，冒雨涉水，熱毒侵淫。風(fēng)寒，濕熱之邪得以內(nèi)侵肌肉、筋骨關(guān)節(jié)之間，致使邪氣留巒或壅滯于經(jīng)，或淤塞于絡(luò)，氣血凝澀，脈絡(luò)痹阻而成，又因邪氣不同，其病機、癥狀各異，且風(fēng)寒濕熱之邪傷人往往相互為虐，而成此病。虛實兼雜，標(biāo)實本虛為其基本的病理特征。因此扶正祛邪、通絡(luò)止痛為基本的方法，并且在疾病的發(fā)展治療過程中隨時調(diào)整方案。根據(jù)不同的分證有各自的癥候?qū)W特點，在臨床上，常分為行痹、痛痹、著痹、熱痹和痹等。行痹者，其痛游走不定，惡風(fēng)寒，治以宣痹通絡(luò)為主，佐以祛風(fēng)之品可選宣痹達(dá)經(jīng)糖或防風(fēng)湯；痛痹者，劇痛，遇寒則甚，得熱則緩治以溫經(jīng)散寒為主，佐以和營之品方藥用烏頭湯；著痹者，重著而痛，手足笨重，活動不靈，肌膚麻木不仁，致以滲濕通絡(luò)為主，佐以健脾之品，方藥苡仁湯加減；熱痹者，肢體關(guān)節(jié)灼痛，或痛處縣紅，腫脹劇烈，筋脈拘急，致以清熱解毒通絡(luò)，佐以祛風(fēng)之品，方選白虎加桂枝湯；痹者，必兼關(guān)節(jié)劇痛、腫大、僵硬、變形、屈伸受限，致以補腎祛寒為主，佐以活血通絡(luò)之品方選補腎祛寒治湯；久病氣血虧虛者，關(guān)節(jié)酸沉，綿綿而痛，麻木尤甚并見心悸，四肢乏力，治以益氣養(yǎng)血通絡(luò)為主，佐以舒筋之品，方選氣血并補榮筋湯或補陽還五湯。但是由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)個體差異，用藥須隨癥加減，常用的有關(guān)節(jié)腫脹加澤瀉，豬苓；關(guān)節(jié)疼痛加乳香，沒藥，全蝎，蜈蚣；發(fā)熱者加柴胡，黃芩，秦艽，地骨皮；熱邪傷陰者加生地，知母，玄參，麥冬，熱邪甚者加蒲公英，知母或加重石膏用量。辨證治療要同時注意以下幾個問題：①以外邪為主者，由于癥候的邪氣偏盛的不同，應(yīng)有所偏重，但必須注意祛邪為主、扶正為輔。如《醫(yī)宗必讀痹》：“治外者，散邪為急，治藏者養(yǎng)正為先。治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。治痛痹者，散寒為主，疏風(fēng)燥濕仍不可缺，大抵參以補火之劑，非打辛大溫，不能釋其凝寒之害也，治著痹者，利濕為主，祛風(fēng)解寒亦不可缺，大抵參以補脾補氣之劑，蓋土強可以勝濕”。②本病是一種慢性疾病，其病纏綿，日久不愈久病入絡(luò)，因此治療本病需酌情采用活血化瘀藥，一般輕者，可使用紅花、川芎、丹參；重者可采用莪術(shù)、乳香、沒藥等。③治療中可采用一些蟲類藥和藤類藥，藤類藥有通絡(luò)止痛的作用，常用的有忍冬藤、雞血藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤等。熱癥用忍冬藤；寒癥用海風(fēng)藤；血虛血瘀可用雞血藤；青風(fēng)藤無論熱癥或寒癥均可用。蟲類藥有較強的化瘀止痛、舒筋通絡(luò)的作用，可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，常用的有全蝎、蜈蚣、烏蛇、地龍、僵蠶等。④川烏、草烏、附子對改善癥狀治療疾病療效較好，但有一定的副作用。應(yīng)用此類藥物時，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，應(yīng)久煎，與甘草同煎可以緩活其毒性。服藥后若有唇舌麻木、手足麻木、惡心、心慌、脈遲或結(jié)等中毒癥狀時，應(yīng)酌情減輕劑量，或立即停藥，并及時采取解救措施。⑤在辨證施治原則指導(dǎo)下，依部選藥能明顯提高治療效果，這符合中醫(yī)藥物的歸經(jīng)理論。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)理論，其療效可能與藥物吸收后分布在組織器官內(nèi)濃度以及藥物與器官的親和性有關(guān)。上肢疼痛加姜黃、桑枝、羌活、桂枝；下肢疼痛加木瓜、牛膝、威靈仙、獨活、防己；頸部疼痛加羌活、獨活、葛根、蔓荊子、防風(fēng)；腰部疼痛加羌活、麻黃、狗脊杜仲、桑寄生；關(guān)節(jié)變形加骨碎補，自然銅、牡蠣、補骨脂。如《證治匯補痹癥》：“風(fēng)勝加白芷，濕勝加蒼術(shù)、南星，熱盛加黃柏，寒勝加獨活、肉桂，上體加桂枝、威靈仙，下體加牛膝、防己、萆 、木通”。⑥由于非急性病，纏綿難愈，病勢相對穩(wěn)定，病理變化、癥候演變一般較慢，因此，一旦認(rèn)準(zhǔn)癥候，選定方藥，且服藥后無不良反應(yīng)，要較長時間堅持使用。⑦用藥要注意患者的體質(zhì)強弱，要權(quán)衡虛實輕重的變化，確定合理有效的劑量。⑧在治療過程中，可以配合采用針灸、理療，藥渣外敷、功能鍛煉等方法。