田應海 曹遠景 毛衛(wèi)東 陳玉娟

30例糖尿病酮癥酸中毒治療體會

田應海 曹遠景 毛衛(wèi)東 陳玉娟

目的 探討糖尿病酮癥酸中毒(DKA)急救的簡便治法。方法 所有患者均采用兩條靜脈通道，一條靜脈通道采用微量注射泵持續(xù)小劑量輸注普通胰島素0.1IU/(h·kg)，另一條靜脈通道大量補液、補鉀、糾正酸中毒等。結(jié)果 30例患者血糖、血清β-羥丁酸、電解質(zhì)均降至正常，尿酮體轉(zhuǎn)為陰性。結(jié)論 微量輸注泵方便操作、利于控制胰島素小劑量輸注速度，分步降糖利于把握病情；快速有效擴容、恢復組織灌注是治療的關(guān)鍵。

糖尿病酮癥酸中毒；微量注射泵；分步降糖

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病急性代謝并發(fā)癥，也急診常見病之一。據(jù)統(tǒng)計，目前國內(nèi)的病死率仍達5%[1]。DKA早期癥狀往往不明顯，臨床上多以惡心嘔吐等消化系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，頭痛、倦怠、嗜睡、昏迷等中樞神經(jīng)抑制癥狀，胸痛等癥狀急診入院，需迅速診斷并搶救。筆者觀察2005年10月～2009年6月在本院急診治療DKA患者共30例，取得了很好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例DKA患者：其中男性18例，女性12例；年齡20～72歲，平均年齡(48±6.5)歲；有糖尿病史25例，無糖尿病史5例；1型糖尿病19例，2型糖尿病11例。

1.2 診斷標準[2]血糖明顯增高(一般＞16.6mmol/L或300mg/dl)、酸血癥(血pH7.2)和尿酮陽性，酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)。

1.3 實驗檢查 血糖在14.6～39.1mmol/L，血清β-羥丁酸310～720μmol/L，尿糖(++)～(++++)，尿酮體(+)～(+++)，CO2-CP9.1～19.8mmol/L，血鉀2.8～4.7mmol/L，血鈉116～154mmol/L。

1.4 治療方法 所有確診病例，均給予兩路靜脈通道。

第一路用普通胰島素50U+生理鹽水50ml，采用微量注射泵持續(xù)靜脈輸注，胰島素劑量0.1IU/(kg·h)(速度約4～6U/h)。每小時監(jiān)測1次血糖，若血糖下降小于10%，加倍胰島素用量；血糖下降10%～15%，按原劑量滴注直至13.9mmol/L；若血糖下降大于15%，減半胰島素用量。當血糖降到13.9mmol/L，撤消微泵；改5%葡萄糖液體或糖鹽水按葡萄糖與胰島素之比例(2～4)∶1靜滴，使入院24h內(nèi)血糖穩(wěn)定11.1～13.9mmol/L，入院24h后血糖漸降至6.1～10.0mmol/L。至尿酮體轉(zhuǎn)為陰性后，如患者神志恢復，可進食，則予皮下注射胰島素。

第二路用三通管予以補充液體和其他藥物。①補液：開始2h內(nèi)輸入1000～2000ml生理鹽水以便較快補充血容量，后2～6h輸入1000～2000ml；若血糖＜13.9mmol/L給予5%葡萄糖液體(按2～4g糖加1U胰島素)，平均補液量4000～5000ml/d[2]。對于神志清醒患者鼓勵飲水；對昏迷和心功能差的患者，在家屬同意下置胃管補液，同時注意飲水量、補液量與補液總量。②補鉀：根據(jù)腎功能情況，一般在開始滴注胰島素和患者有尿后即行靜脈補鉀；酮癥酸中毒糾正后1周左右是具體病情口服補鉀。③糾正酸中毒：經(jīng)胰島素及補液治療后酸中毒可逐漸自行糾正，故應嚴格掌握補堿指征。補液后酸中毒未糾正者，或CO2-CP＜10mmol/L，血pH＜7.0者，酌情給予5%碳酸氫鈉100～200ml。④對癥處理：包括控制感染，吸氧，防治心腎功能衰竭、腦水腫、休克等。

2 結(jié)果

2.1 誘因及臨床表現(xiàn) 誘因：未遵醫(yī)囑用藥及飲食不當9例、單純飲食不當7例、單純未遵醫(yī)囑用藥6例、感染5例、無誘因3例。臨床表現(xiàn)：“三多一少”癥狀為主11例，惡心嘔吐為主8例，急腹癥為主5例，頭痛倦怠2例，昏迷4例。

2.2 結(jié)果 30例DKA患者血糖平穩(wěn)降至正常，血清β-羥丁酸、尿糖、CO2-CP、血鉀、血鈉均恢復到正常水平，尿酮體均轉(zhuǎn)為陰性。

3 討論

胰島素缺乏時伴隨著胰島素拮抗激素不適當?shù)纳撸怪窘M織激素敏感脂肪酶活性增加，引起甘油三酯分解成甘油和游離脂肪酸(FFA)增多。FFA在肝臟中氧化，出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒。胰島素缺乏是DKA的主因，故治療DKA必須給予外源性胰島素來糾正糖和脂肪代謝紊亂。本方案使用微量輸注泵，優(yōu)點在于微泵能按需要隨時調(diào)節(jié)藥物輸入速度和劑量，使血藥濃度穩(wěn)定，避免了由于外界干擾造成輸液速度時快時慢難于控制的現(xiàn)象，提高工作效率[3]。此外，DKA治療大量補液的同時，需防止因補液量過多，造成的心肺負擔，微泵是用少量液體將藥物精確均勻持續(xù)地泵入體內(nèi)的泵力儀器，有利于計算液體的入量，控制補液總量。

本組病例應用微量輸注泵小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注0.1IU/(kg·h)的速度，并以入院24h為界限分兩步降糖，控制降糖速度：24h內(nèi)血糖穩(wěn)定11.1～13.9mmol/L范圍，入院24h后血糖漸降至6.1～10.0mmol/L范圍。分步降血糖的目的是防止降糖速度過快，導致的低血糖、低鉀血癥，結(jié)果證明此法安全、有效，30例患者均得到較好療效，無低血糖、低鉀血癥等情況發(fā)生。

患者循環(huán)血容量和組織灌注的改善是搶救DKA成功的另一關(guān)鍵。脫水狀態(tài)的糾正，有利于增強胰島素敏感性[4]，同時稀釋血糖及改善腎臟灌注，促進葡萄糖和酮體排泄。補液原則為先快后慢，先鹽后糖。輸液速度和輸液量的把握也十分重要，必須強調(diào)最初2h內(nèi)補充液體1000～2000ml，后2～6h輸入1000～2000ml，以糾正機體脫水、恢復腎灌注。本組病例采用靜脈及消化道雙重補液的方式，既可糾正脫水，同時也可降低因補液過快導致心衰、腦水腫等的危險性。治療結(jié)果30例患者血清β-羥丁酸均在24h內(nèi)降至正常；26例患者尿酮體在入院3d內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性，4例患者尿酮體在入院第4d轉(zhuǎn)入普通病房后轉(zhuǎn)為陰性。

此外，低血鉀是DKA治療中常見的并發(fā)癥，但由于脫水、酸中毒，治療前往往血鉀偏高，不能真實反映體內(nèi)缺鉀的情況，只要每小時尿量＞40ml/h，即可在輸液和胰島素治療的同時即開始補鉀[5]。但是若存在血鉀過高(血鉀＞5.5mmol/L)、尿量過少(尿量＜30ml/h)，宜暫緩補鉀。在DKA的治療中要嚴格控制堿性藥物的使用，補堿指征為pH＜7.1，CO2-CP＜10.0mmol/L或血碳酸氫根＜5.0mmol/L。積極控制感染，防治心功能衰竭、腎功能衰竭、腦水腫等也是搶救成功的關(guān)鍵。

綜上，DKA是臨床常見急癥，快速、有效搶救是治療的關(guān)鍵。微量輸注泵方便操作、利于控制胰島素小劑量輸注速度，分步降糖利于把握治療力度；快速有效擴容、恢復組織灌注是治療的關(guān)鍵。此外，治療還需注意恢復水電解質(zhì)平衡、積極控制感染等。

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Objective To study on the simple treatment diabetics ketoacidosis (DKA). Methods All the patients were infused by tow vein passage , insulin 0.1IU/(h·kg)was infused persistently by syringe pump , and fl uid infusion ,potassium supplement and correcting acidosis were done simultaneously. Results The level of Glucose , serum β-hydroxybutyric acid,and electrolyte were decreased to nomal and urinary ketone was became negative in all the patients.Conclusion Syringe pump is simple and feasible , make against microdose infusion and controlling disease , effective dilatancy rapidly and recovery of tissue perfusion are the key treatment .

diabetics ketoacidosis ; syringe pump ; hypoglycemic by step

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.066

510405 廣州醫(yī)學院港灣醫(yī)院急診科 (田應海 曹遠景毛衛(wèi)東 陳玉娟)