胸大肌下植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的護(hù)理

丁 恒，胡斌妹，方建梅，孫君芳，黃偉劍

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是目前預(yù)防心源性猝死最有效的措施［1］。ICD植入部位多數(shù)為胸部皮下，但皮膚較松弛或瘦小患者易出現(xiàn)起搏器游走及局部皮膚破潰、感染等并發(fā)癥，且影響局部美觀。采用胸大肌下植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，感染、皮膚破潰等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于皮下植入，因此更具有可行性，容易被患者接受。2006年4月至2009年2月，本院心內(nèi)科在積累了大量皮下植入ICD經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，開展胸大肌下植入ICD，現(xiàn)將23例胸大肌下植入ICD患者的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，其中男16例、女7例；年齡39～79歲；靜息心電監(jiān)護(hù)證實(shí)有室性心動(dòng)過(guò)速和／或心室顫動(dòng)，伴有血流動(dòng)力學(xué)改變，其中有暈厥發(fā)作史7例、電復(fù)律搶救9例；12例心律失常未查出器質(zhì)性心臟病，其余為擴(kuò)張型心肌病5例、陳舊性心肌梗死4例、肥厚型心肌病2例，根據(jù)Killip分級(jí)，心功能為Ⅱ～ Ⅲ級(jí)；植入單腔ICD 16例、雙腔ICD 7例。

1.2 ICD植入方法 一般選擇左側(cè)胸部，預(yù)先貼好體外多功能除顫電極，與除顫儀連接，處于備用狀態(tài)。常規(guī)消毒、局麻后于左側(cè)鎖骨下3～4cm處作一長(zhǎng)8cm左右的橫行切口，內(nèi)緣超越鎖骨中線，外緣不超越腋前線，依次切開皮膚、分離皮下組織、暴露胸大肌肌膜，在胸大肌的胸肋骨肌束部與鎖骨肌束部之間的肌間隙鈍性分離到胸小肌，在胸大肌與胸小肌之間作一松緊適度的囊袋，以置入脈沖發(fā)生器。經(jīng)左鎖骨下靜脈，沿導(dǎo)絲送入ICD螺旋電極至右室近心尖部，雙腔ICD再置入1根電極固定于右心耳，調(diào)整位置，獲取滿意參數(shù)，測(cè)定R波振幅、起搏閾值、阻抗、靈敏度，囑患者深呼吸后電極無(wú)移位，重測(cè)上述參數(shù)，縫合固定電極；異丙酚靜脈麻醉后，T－shock程控誘發(fā)心室顫動(dòng)，測(cè)試除顫閾值和電極阻抗，用所測(cè)的除顫閾值除顫成功后植入ICD。

1.3 結(jié)果 23例均成功植入ICD。平均住院（9±2）d。發(fā)生局部疼痛3例，經(jīng)服用止痛藥2～5d后消失，無(wú)局部血腫、感染、皮膚破潰發(fā)生。隨訪4月～1年，測(cè)試ICD工作正常，無(wú)ICD植入嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 植入前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者有危及生命的心律失常，對(duì)ICD治療不了解，又要負(fù)擔(dān)昂貴的治療費(fèi)用，因而產(chǎn)生恐懼、擔(dān)心、害怕、不安等心理問題。護(hù)士在取得患者信任的基礎(chǔ)上，詳細(xì)解釋胸大肌下植入ICD的目的、方法、注意事項(xiàng)及效果，根據(jù)患者生理、心理、社會(huì)等方面的特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行教育，幫助患者以良好的心態(tài)對(duì)待ICD植入，消除恐懼。

2.1.2 改善心功能 有器質(zhì)性心臟病者遵醫(yī)囑使用利尿、擴(kuò)血管及抗心律失常藥物，改善心功能。

2.1.3 植入前準(zhǔn)備 植入ICD前停用抗凝藥物3d，減少創(chuàng)口出血；術(shù)前1d備皮，做青霉素過(guò)敏試驗(yàn)；指導(dǎo)床上排便訓(xùn)練；植入術(shù)前晚保證患者充足睡眠，視情用鎮(zhèn)靜藥；植入術(shù)前8～10h禁食。

2.1.4 術(shù)側(cè)肢體評(píng)估 兩側(cè)鎖骨下禁止粘貼電極，以保護(hù)局部皮膚；術(shù)前1d除評(píng)估左上肢有無(wú)麻木、腫脹、疼痛、動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢循環(huán)等情況外，還要注意評(píng)估患者兩側(cè)胸壁是否對(duì)稱、有無(wú)胸廓畸形。

2.2 植入后護(hù)理

2.2.1 心電監(jiān)護(hù) 患者植入ICD后回CCU持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意心率及心律變化，觀察有無(wú)心臟穿孔、心臟壓塞及氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生，詢問患者有無(wú)電擊感和頭暈、黑蒙等癥狀，床邊心電圖檢查每天1次；通過(guò)程控儀調(diào)出存儲(chǔ)資料，了解有無(wú)室性心律失常發(fā)生、ICD工作狀況、有無(wú)心律失常誤識(shí)別或誤放電等情況，隨時(shí)調(diào)整工作參數(shù)，如R波振幅、起搏閾值等，保證及時(shí)有效治療。本組5例心電監(jiān)護(hù)顯示有室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，程控ICD資料顯示出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，ICD自動(dòng)識(shí)別并給予低能量電轉(zhuǎn)復(fù)成功；l例植入單腔ICD患者發(fā)生誤放電，用程控儀調(diào)出放電時(shí)的心電圖顯示ICD誤識(shí)別心房顫動(dòng)為心室顫動(dòng)，因陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)伴快速心室率，超過(guò)設(shè)置的心室顫動(dòng)頻率，給予20J電擊1次，電擊后又誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，醫(yī)生重新設(shè)置ICD參數(shù)后未再出現(xiàn)誤放電。

2.2.2 防止電極脫位 患者植入ICD后臥床休息6h，左肩關(guān)節(jié)制動(dòng)6h，必要時(shí)使用約束帶，囑患者避免劇烈咳嗽、深呼吸、打噴嚏，保持大小便通暢；6h后可下床適當(dāng)活動(dòng)；床旁X線攝片了解電極位置及牢固性。本組未出現(xiàn)電極脫位。

2.2.3 上肢功能鍛煉 指導(dǎo)和協(xié)助患者行肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的伸屈、內(nèi)旋及輕度提肩動(dòng)作，但注意防止肩關(guān)節(jié)過(guò)度外展和后伸，伸屈、外展幅度不超過(guò)30°；2周內(nèi)不作劇烈運(yùn)動(dòng)和提重物。

2.2.4 心理疏導(dǎo) ICD患者大多數(shù)是在清醒狀態(tài)下被電擊，容易出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等異常心理［2］。護(hù)士對(duì)患者解釋、疏導(dǎo)，告知ICD產(chǎn)生的電量非常小，對(duì)人體不會(huì)有任何不利影響，使患者坦然面對(duì)ICD工作時(shí)帶來(lái)的不適感。

2.2.5 用藥護(hù)理 為了預(yù)防發(fā)生電風(fēng)暴，并節(jié)省ICD能量消耗，延長(zhǎng)使用時(shí)間，植入術(shù)后應(yīng)用β－受體阻滯劑和乙胺碘呋酮等抗心律失常藥物輔助治療。護(hù)士要做好藥物知識(shí)宣教，觀察有無(wú)變態(tài)反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等藥物不良反應(yīng)發(fā)生，監(jiān)測(cè)心率、血壓變化。本組植入ICD后均用抗心律失常藥物治療，無(wú)1例發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

2.3 局部并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 血腫 ICD體積較大，植入創(chuàng)面大［3］，術(shù)中止血不善、局部組織損傷嚴(yán)重、沒有消滅死腔及創(chuàng)口處理不當(dāng)是引發(fā)出血的主要原因［4］。胸大肌下植入囊袋制作因其血管、神經(jīng)豐富，操作相對(duì)費(fèi)時(shí)，易出血，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道胸大肌下囊袋出血的發(fā)生率較高［5］。因此，植入ICD后迅速包扎創(chuàng)口并用0.5kg沙袋壓迫囊袋4～6h，嚴(yán)密觀察創(chuàng)口有無(wú)滲血及血腫，如出血較多可適當(dāng)延長(zhǎng)沙袋壓迫時(shí)間及加壓包扎［6］，防止?jié)B血。本組無(wú)血腫發(fā)生。

2.3.2 感染 植入ICD后可有低熱，一般不超過(guò)38.0°C，3～4d后可恢復(fù)正常，如發(fā)熱明顯或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且創(chuàng)口疼痛，考慮局部感染，應(yīng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征變化，每6h測(cè)體溫1次，連續(xù)3d，體溫正常后改為每12～24h測(cè)1次；保持創(chuàng)口敷料干燥，每天換藥1次，觀察局部皮膚色澤及有無(wú)紅、腫、熱、痛等情況，并注意無(wú)菌操作，防止創(chuàng)口感染；一般術(shù)后7d拆線。本組無(wú)創(chuàng)口感染發(fā)生。

2.3.3 皮膚破潰 對(duì)于胸壁皮下組織少的患者，脈沖發(fā)生器及部分起搏導(dǎo)線輪廓顯露，由于皮膚受脈沖發(fā)生器及導(dǎo)線的壓迫，加之供血少，容易發(fā)生壓迫性壞死、感染，甚至破潰。因此，對(duì)患者植入部位皮膚注意保護(hù)，囑患者不要在局部皮膚作摩擦動(dòng)作，促使皮膚破潰發(fā)生。本組無(wú)1例發(fā)生皮膚破潰。

2.3.4 ICD游走 對(duì)于胸壁皮下組織少的患者，脈沖發(fā)生器缺少皮下組織的支撐，容易下墜移位而影響功能。對(duì)患者做好解釋，如出現(xiàn)ICD游走，立刻報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。本組無(wú)1例發(fā)生ICD游走。

2.3.5 疼痛 胸大肌下囊袋制作費(fèi)時(shí)，局部疼痛多見，一般2～5d消失。因此，多關(guān)心患者，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力以減輕疼痛感，如患者不能忍受，按醫(yī)囑使用止痛藥。本組局部疼痛3例，經(jīng)服用止痛藥后疼痛消失。

2.4 出院指導(dǎo) 囑患者堅(jiān)持服用抗心律失常藥物，積極治療器質(zhì)性心臟病，維護(hù)心功能；定期門診隨訪，做好程控資料分析，以便了解ICD性能及工作情況、有無(wú)心律失常事件發(fā)生等；告知患者有電擊感或其他癥狀發(fā)作，立即到醫(yī)院進(jìn)行程控儀檢查。

3 小 結(jié)

胸大肌下植入ICD治療惡性心律失常，護(hù)理重點(diǎn)是ICD植入前做好相關(guān)準(zhǔn)備及術(shù)側(cè)肢體評(píng)估，ICD植入后加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，重視心理護(hù)理及指導(dǎo)患者行術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉，及時(shí)準(zhǔn)確地使用抗心律失常藥物，細(xì)致觀察有無(wú)局部并發(fā)癥發(fā)生，并做好出院指導(dǎo)，有利于提高患者的生活質(zhì)量。

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