余春華 李俊英 符琰

(四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心,四川成都 610041)

一例肺癌患者PICC導(dǎo)管誤入胸導(dǎo)管的護(hù)理

余春華 李俊英 符琰

(四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心,四川成都 610041)

肺癌 PICC導(dǎo)管 胸導(dǎo)管 護(hù)理

PICC是經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管,使其頭端送達(dá)上腔靜脈的下1/3,靠近上腔靜脈與右心房入口處的深靜脈置管術(shù)。在臨床上廣泛應(yīng)用于反復(fù)或長期需要靜脈補(bǔ)液的患者和需要進(jìn)行多次化療的腫瘤患者。PICC一次性置管成功率高,作為遠(yuǎn)期治療的血管通路,可留置一年左右,導(dǎo)管的留置不會影響患者肢體活動或體位限制,更重要的是避免了患者反復(fù)靜脈穿刺所致的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死[1]。但是,由于患者個體差異,血管解剖結(jié)構(gòu)變異,存在導(dǎo)管頭端異位的可能,作為一種侵入性操作,亦可能出現(xiàn)一些意外情況。我科2008年5月9日收治1例左肺腺癌伴腦轉(zhuǎn)移”的患者,在PICC置管過程中導(dǎo)管有誤入胸導(dǎo)管的現(xiàn)象,經(jīng)過精心護(hù)理,患者康復(fù)出院,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性,56歲,因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣緊2年,左肺腺癌伴腦轉(zhuǎn)移化療后10 d”,于2008年5月9日以“左肺腺癌伴腦轉(zhuǎn)移”收住院,患者已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行澤菲加奧沙利鉑化療一周期,現(xiàn)正在進(jìn)行全腦放療。遵醫(yī)囑給予靜脈滴注20%甘露醇125 ml,q 8 h;同時放療后給予地塞米松10 mg加NS 250 ml,靜脈滴注,qd;并行紫杉醇加奧沙利鉑化療。由于每天輸入甘露醇的滲透壓過高及化療藥物的刺激性較強(qiáng)而使患者的血管變硬、變細(xì),加上反復(fù)穿刺,更增加了患者的痛苦。因此,經(jīng)患者及家屬同意并簽署PICC同意書后,于2008年5月19日在局麻下行左上肢正中靜脈PICC置入術(shù),置入美國BD公司4Fr導(dǎo)管42 cm于體內(nèi),置管過程順利,無任何送管受阻的現(xiàn)象,當(dāng)用空針回抽血液時抽出的非血液,而是淡黃色乳糜樣液體約5 ml,立即退出導(dǎo)管4 cm后再抽回血,即抽出紅色血液,予以妥善固定后暫時停止輸入液體,穿刺側(cè)肢體無腫脹疼痛等不適,經(jīng)X光透視攝片檢查發(fā)現(xiàn)患者胸導(dǎo)管到頸根部呈弓形彎行向左注入左靜脈角的弧度較小,胸導(dǎo)管未從左靜脈角處而是從左鎖骨下靜脈匯入靜脈系統(tǒng),胸導(dǎo)管瓣膜關(guān)閉不全,攝片時導(dǎo)管尖端位于左腋靜脈。與主管醫(yī)生商討后,再次輸入液體通暢,順利完成TP方案(紫杉醇加奧沙利鉑)化療2個周期患者因經(jīng)濟(jì)等原因放棄治療,自動要求出院,予以拔出導(dǎo)管,置管期間沒有發(fā)生靜脈炎及血栓形成。

2 導(dǎo)管異位的原因

2.1 解剖結(jié)構(gòu)變異 正常情況下,胸導(dǎo)管起始于第1腰椎前方由左、右腰干和腸干匯合而成的乳糜池,自乳糜池上行,經(jīng)膈的主動脈裂孔入胸腔,沿脊柱前方、胸主動脈與奇靜脈之間上行,至第五胸椎高度逐漸偏向左側(cè),沿脊柱左側(cè)緣繼續(xù)上行,出胸廓上口達(dá)頸根部,然后彎向前內(nèi)下方注入左靜脈角。該患者的淋巴導(dǎo)管解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變異,與靜脈會合處的位置偏低,導(dǎo)管瓣膜關(guān)閉不全,致使PICC導(dǎo)管尖端提前進(jìn)入到胸導(dǎo)管內(nèi),在本醫(yī)院腫瘤中心共進(jìn)行PICC置管3 000多例中屬首例,國內(nèi)外文獻(xiàn)也未見報道。

2.2 缺乏超聲或X線檢查引導(dǎo) 在PICC置管時,如果在超聲或X線透視引導(dǎo)進(jìn)行,將會有效提高置管的成功率,減少醫(yī)護(hù)人員的擔(dān)心與顧慮,從而提高患者的信任度,更有利于PICC的順利開展。本院地處西部,經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá),還沒普遍開展在超聲或X線檢查引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 由于腫瘤患者本身存在焦慮、緊張、恐懼的心理,加之又出現(xiàn)異常情況,使患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)尤為突出,患者的生活質(zhì)量明顯降低。護(hù)理人員應(yīng)每天看望、關(guān)心患者,耐心地與患者交談,并傾聽患者的主訴,了解患者的感受,積極地安慰患者和家屬,及時將檢查和咨詢的結(jié)果告訴給患者及家屬,使其消除緊張與顧慮,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極與醫(yī)護(hù)人員配合。經(jīng)過心理疏導(dǎo)患者緊張情緒明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 密切觀察置管肢體 建立患者PICC檔案,每天詢問患者的主訴、出現(xiàn)的癥狀與體征,了解置管肢體有無紅、腫、疼痛等不適,每天測量置管肢體上臂的臂圍2次,觀察有無化療藥物滲漏及導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、靜脈血栓的前期表現(xiàn):密切觀察穿刺局部有無滲血、滲液及分泌物;了解輸液是否通暢,如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理,同時保證沖管和封管的質(zhì)量,進(jìn)行詳細(xì)的觀察記錄。

3.3 預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染

3.3.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生,嚴(yán)格無菌操作 由于醫(yī)護(hù)人員的手是醫(yī)院內(nèi)感染的重要傳播途徑,即使未被患者血液、體液污染,看似清潔的操作如接觸患者房間的物體或測量生命體征等,都可能使醫(yī)護(hù)人員的手被革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等污染[2]。護(hù)理人員在執(zhí)行PICC更換敷料、靜脈輸液、封管前后都需要徹底清潔雙手皮膚,按六部或七步洗手法洗手,并且保持指甲短而整齊,不涂指甲油,防止指甲殘留過多的細(xì)菌。進(jìn)行任何導(dǎo)管相關(guān)性操作均嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù),防止導(dǎo)管相關(guān)性感染。

3.3.2 做好導(dǎo)管的維護(hù) (1)妥善固定導(dǎo)管:由于患者導(dǎo)管穿刺點皮膚外留置的導(dǎo)管有4～5 cm,因此妥善固定導(dǎo)管非常重要。可用10 cm×10 cm的透明敷貼完全保護(hù)導(dǎo)管,或者用無菌紗布覆蓋穿刺點及外露的導(dǎo)管,無菌紗布外再用彈力繃帶固定妥當(dāng),防止患者穿脫衣服時掛脫導(dǎo)管;(2)更換穿刺點敷料:穿刺后24 h內(nèi)更換敷料1次,以后隔天更換1次,并根據(jù)患者個體情況選擇無菌紗布敷料或透明敷貼,無菌紗布透氣性好,患者出汗較多,局部有滲血、滲液或皮膚對透明敷貼過敏時則選用無菌紗布,無菌紗布需要每天更換1次;透明敷貼具有可直接觀察穿刺點、不需要頻繁更換及患者在洗澡時保護(hù)穿刺點不被污染等優(yōu)點,透明敷貼可以2～3 d換1次,如果敷料潮濕、粘貼不牢固或有明顯污染時應(yīng)立即更換。經(jīng)美國CDC表明透明敷貼與無菌紗布引起導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)的危險性無明顯差異;(3)保持肝素帽和正壓接頭處無菌:因為細(xì)菌容易定植在導(dǎo)管接頭的縫隙間,所以每次輸液、給藥前及更換肝素帽或正壓接頭時都要用安爾碘或碘伏嚴(yán)格消毒肝素帽和正壓接頭,消毒范圍包括肝素帽和正壓接頭的頂端及周邊,待干后再連接輸液器;肝素帽每周更換2次,正壓接頭每周更換1次;(4)正確的沖管和封管技術(shù):液體輸完后先用生理鹽水脈沖式?jīng)_管,再用稀釋的肝素鈉液(125 U/ml)10～20 ml正壓封管,保證沖管和封管的質(zhì)量,防止導(dǎo)管堵塞。

3.4 健康教育 (1)指導(dǎo)患者正確的活動:PICC穿刺成功后1周內(nèi),避免置管肢體劇烈活動,上肢肘、肩關(guān)節(jié)不能過度甩臂運動,以免穿刺局部血管受導(dǎo)管摩擦而導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生及導(dǎo)管異位或脫落;(2)1周以后,可以每天熱敷穿刺側(cè)肢體2次,以促進(jìn)血液循環(huán),減少肢體腫脹;(3)指導(dǎo)患者穿、脫衣服的正確方法,即置管側(cè)肢體先穿后脫;(4)洗澡時用塑料薄膜保護(hù)穿刺處,不能用力揉搓穿刺側(cè)肢體,防止導(dǎo)管被掛脫或被水浸濕污染穿刺處;(5)同時指導(dǎo)患者如果導(dǎo)管有脫出切不可將脫出導(dǎo)管再送入血管內(nèi),以防止局部皮膚表面細(xì)菌通過皮膚與血管之間的開放隧道逆行侵入導(dǎo)致細(xì)菌感染。該患者在置管1周以后能夠逐漸配合護(hù)理人員,進(jìn)行主動觀察并匯報有無不適癥狀。

[1]Hartet C,Ostendorf T,Bach A,et al.Peripherally inserted cen-teral catheter for autolohous blood progenitor cell transplanta-tion in patients with haematological malignancies[J].Support Care Cancer,2003,11(12):790-794.

[2]Andrea M Kline.Pediatric catheter-related bloodstream infections[J].AACN Clinical Issues,2005,16(2):185-198.

Lung cancer PICC catheter Thoracic duct Nursing

余春華(1963-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長,從事腫瘤臨床護(hù)理工作

R473.73

B

1002-6975(2010)02-0189-02

2009-05-08)