張翠蘭

湖北民族學院附屬醫(yī)院（湖北恩施 445000）

新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合)制度是指由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農村醫(yī)療互助共濟制度。自 2003年開展新農合試點工作以來,通過各地區(qū)和各相關部門的共同努力,新農合制度建設取得了顯著成效,成為我國農村衛(wèi)生改革發(fā)展的重大制度創(chuàng)新和現(xiàn)階段農民實現(xiàn)基本醫(yī)療保障的重要形式。作為一項關系廣大農民切身利益的惠農制度,新農合制度的建立、實施和不斷的發(fā)展完善都引起了眾多學者的高度關注,并以不同的視角展開了深入的研究,現(xiàn)就其研究成果進行綜述,為政府有關部門不斷完善制度的設計和廣大學者進行更深入的研究提供參考。

1 新農合制度的法律問題研究

新農合制度的法制化是保障農民醫(yī)療衛(wèi)生利益的國家意志化,是使其規(guī)范、持續(xù)實施的重要保證。郝彩虹[1]對新農合制度的立法必要性和可行性進行了探討,認為法律所具有的特點和國家未來長期城鄉(xiāng)“二元”的現(xiàn)實,以及其本身發(fā)展存在的問題都對新農合的立法提出要求,同時我國加速進行社會主義法制國家建設,立法主體和層次的多樣性,新農合試點過程中取得的巨大成效及農民群體權利意識和法制觀念的進步,都為新型農村合作醫(yī)療的立法提供了條件。因此建議我國應盡快出臺較為完善的新農合方面的法律法規(guī),為相關權利義務主體提供行為規(guī)范。劉敏[2]等則從立法倫理的角度探討了新農合制度立法的必要性、可能性和立法原則。而李勇[3]從新農合制度的立法必要性和可能性進行了分析,并提出了新農合制度的立法路徑選擇,認為其立法不是僅靠一個單行法律就能夠規(guī)范,而是應當建立一個多層次、多類型、統(tǒng)一的法律體系。劉三[4]同樣認為新農合制度的法制化是一個系統(tǒng)工程,并從政府責任規(guī)制、法律監(jiān)督和法律責任承擔機制等方面,為這項制度的法制化實現(xiàn)路徑做出若干設想。王亞飛[5]更是從立法理由、立法主體和《新型農村合作醫(yī)療管理條例》的主要內容進行了更加深入的探討。綜合以上研究,新農合制度的立法是必要的和可行的,是一個復雜的法律體系,隨著我國經濟的持續(xù)快速發(fā)展和依法治國方略的逐步落實,相關立法工作會逐步的納入人大會議的議程,使農民的醫(yī)療保障能從法律上得到根本保護。

2 新農合制度的理論探討

2.1 政府的職能定位 政府在新農合中負有制度設計的責任,應在新農合改革中承擔一定的財政責任,給予新農合改革必要的財政補貼,承擔其運行成本,并在新農合改革中應充分發(fā)揮其監(jiān)管責任,加強對資金籌集和支付情況的審查,使整個合作醫(yī)療運作過程公開化,防止腐敗事件的發(fā)生[6],同時改善農村醫(yī)療機構的基礎條件和服務模式,實現(xiàn)資源合理分配和利用[7],這些需要通過加強農村醫(yī)療保障立法來明確各方的責任和保證制度發(fā)展的穩(wěn)定性[8]。

2.2 新農合中資金籌集研究 穩(wěn)定的資金來源是保證新農合制度成功的關鍵。我國新型農村合作醫(yī)療的資金源于農民個人、集體和政府三方出資。對農民和政府的籌資比例問題爭議頗多,主要有三種觀點:第一種觀點認為,在集體經濟衰落、農民增收緩慢而國家財政收入大幅增加的條件下,政府應該在籌資方面承擔主導作用[9]。第二種觀點認為,籌資水平的高低主要取決于兩個基本因素:一是農民的年人均醫(yī)藥費支出水平,二是適度的補償水平。根據(jù)我國目前的人均收入水平、集體經濟實力以及國家財政收入等狀況,比較合理的籌資比例為農民個人占 40%～50%,政府占 25%～40%,集體占10%～25%[10]。第三種觀點認為,在正常年代,農民個人籌資為農民人均純收人的 1.5%～2.0%,平均醫(yī)藥費補償水平可以達到 30%左右,各級政府用1.0%～1.5%的財政收入支持合作醫(yī)療,不僅可以使合作醫(yī)療的平均補償水平達到 50%～60%左右,而且將使所有的特困戶和貧困戶參加到合作醫(yī)療中來,提高農村衛(wèi)生服務的公平性。具體資金籌集機制要遵循“五化”的原則,即籌資渠道多元化、籌資標準合理化、籌資模式高效化、統(tǒng)籌層次適宜化和監(jiān)督管理有效化[11,12]。

2.3 新農合中費用補償研究 新農合基金的補償主要有兩種類型:單純大病統(tǒng)籌和大小病兼顧（既補住院費用又補門診費用)、以大病為主。在實際運行過程中,主要采取的是第二種類型。這也是學術界普遍認可的做法。但是有學者認為,以大病補償為主的補償模式容易引發(fā)逆向選擇,不利于建立穩(wěn)定的籌資機制,把目標定在保大病,實際上放棄了對大多數(shù)農民的基本醫(yī)療保障,并且這種保障模式還容易導致“小病大醫(yī)”的道德風險[13]。因此要優(yōu)化“大病統(tǒng)籌”補償制度,在基金沉淀率較高的情況下適當提高報銷比例,適當兼顧一些常見病、慢性病和特殊門診費用,加強農村衛(wèi)生預防保健工作的開展[14]。當然,“大病”應通過研究加以界定[15],根據(jù)制度補償?shù)哪繕撕驮瓌t,科學調整統(tǒng)籌補償方案,賦予地方管理者有適度的選擇權,可依據(jù)當?shù)氐慕洕鸂顩r、文化習慣、農民意愿等規(guī)范調整統(tǒng)籌補償模式[16]。由于制度框架內引入了共付機制,要求病人自付一定比例的醫(yī)療費用,醫(yī)療需求方農民的道德風險問題基本上已經解決。再將控制重點放在對農民醫(yī)療費的報銷比例及報銷行為上,會降低合作醫(yī)療保障的實際水平、挫傷農民參合積極性[17]。因此應逐步建立“大病救助 +門診統(tǒng)籌”模式,擴大補償范圍和提高補償標準[18],在條件具備時要解決特定群體（失地農民和農民工等)的醫(yī)療問題[19]。使基金的使用保持在一個安全、合理的運行水平。

2.4 新農合定點醫(yī)療機構監(jiān)管研究 要保持新農合健康可持續(xù)發(fā)展,應在兩個方面加以監(jiān)管:一是保障新農合基金的安全運行。二是加強對農民群眾提供醫(yī)療服務的新農合定點醫(yī)療機構的監(jiān)管[20]。一些定點醫(yī)療機構存在著多種形式的不規(guī)范行為問題,在一定程度上造成了醫(yī)療費用不合理增長,因此,如何加強定點醫(yī)療機構的監(jiān)管,是確保新農合試點工作穩(wěn)步發(fā)展的重要關鍵環(huán)節(jié)之一[21]。新農合監(jiān)督委員會為專門的監(jiān)督機構,負責檢查、監(jiān)督新農合定點醫(yī)療機構提供的服務、醫(yī)療收費情況。全體社會成員及人大,獨立于醫(yī)療機構和新農合管理方的第三方,定期或不定期地對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務進行稽查、評價,積極探索完善單病種定額付費模式[22],還可通過新聞媒體加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督,監(jiān)管的內容主要圍繞對新農合病人服務的事前、事中和事后的監(jiān)管,通過完善和細化定點資格條件,引入競爭機制,強化定點醫(yī)療機構責任。建立定期監(jiān)督和隨機抽查制度,加強公示制度,推行透明管理,研究應用新農合信息系統(tǒng),提高監(jiān)管效率,以及積極推行費用支付方式改革和研究等多種方式、方法來監(jiān)管新農合定點醫(yī)療機構,使其治療費用控制在一個合理的水平。

2.5 新農合信息化管理研究 新農合信息系統(tǒng)建設目標是以科學發(fā)展觀為指導,立足于規(guī)范管理、提高效率和農民方便受益,在較短時間內建立起與新農合制度發(fā)展相適應、與建設中的國家衛(wèi)生信息系統(tǒng)相銜接、較為完備和高效的全國新農合信息系統(tǒng)。信息化建設對推動新農合制度的發(fā)展完善具有十分重要的作用,為此很多研究者研究開發(fā)了各種新農合信息化管理系統(tǒng)。楊躍臣[23]等將傳統(tǒng)的客戶端信息系統(tǒng)擴展到無線應用領域,利用無線通信設備的便于攜帶性和比較低的時空局限性的優(yōu)勢,擴展了新農合信息系統(tǒng)的應用。系統(tǒng)設計使用了 J2ME和 XML技術,并且通過移動通信網絡傳送數(shù)據(jù),在交互界面的設計中,使用了 MVC模式將視圖、數(shù)據(jù)處理和業(yè)務流程控制分離,使得移動新農合信息系統(tǒng)具有良好的可移植性、便捷性和適用性。該系統(tǒng)可以使用戶隨時隨地使用手機和 PDA等移動設備進行醫(yī)療信息查詢,而不會受到位置和環(huán)境的限制。運用 UML建模過程和方法,在系統(tǒng)開發(fā)的各個階段建立系統(tǒng)相應的模型,這些模型對于分析系統(tǒng)功能,保證系統(tǒng)設計的準確性和合理性,以及編程實現(xiàn)系統(tǒng)的功能,具有重要的作用。從新農合信息系統(tǒng)實現(xiàn)的過程可以看出,利用 UML對復雜的軟件系統(tǒng)建模,可以幫助不同的參與人員交流、改善開發(fā)過程,幫助建立“面向重構、重用的敏捷化信息系統(tǒng)”。另外,這些模型極大地提高了系統(tǒng)的可靠性、可移植性和可擴展性,從而有效地保證了系統(tǒng)開發(fā)的質量,縮短了整個軟件系統(tǒng)的開發(fā)周期,具有較好的應用效果和廣闊的市場前景。付光金[24]則在“軍字一號”系統(tǒng)基礎上,利用 POWERBUILDER9.0開發(fā)了“新型農村合作醫(yī)療住院管理信息系統(tǒng)”,該系統(tǒng)使新農合住院病人費用提取自動化,費用結算比例自動化,較好的解決了新農合住院病人的費用處理問題。馮昌琪[25]等報道了四川省新農合信息系統(tǒng)的情況,它由業(yè)務系統(tǒng)、服務系統(tǒng)、兩級中心、三級平臺組成,各平臺間通過 VPN專網連接,該系統(tǒng)屬客戶端/服務器（C/S)模式。其缺陷是要在定點醫(yī)療機構安裝客戶端軟件,每更新一次軟件都要更新用戶端軟件,這樣維護量相對較大。在國外廣泛使用一種叫遠程接人平臺（CTBS)的軟件,能把 C/S模式的應用軟件模擬成 B/S模式進行工作,效果與 B/S一樣,這樣就克服了上述缺陷。使用這個軟件可不建立VPN專網,而在互聯(lián)網上運行也有較高的安全性,還可節(jié)省一定的經費開銷。已有兩個縣試用了這個軟件,效果比較滿意,但能否在有HIS系統(tǒng)的定點醫(yī)療機構使用,尚待進一步實驗研究。胡笑梅[26,27]等對新農合信息系統(tǒng)建設也提出了較好的建議,需要加強對縣級業(yè)務系統(tǒng)建設的資金投入和監(jiān)管,完善縣級業(yè)務系統(tǒng)的功能和內容,加快省級信息平臺建設,以及建設一支穩(wěn)定的信息管理人員隊伍等。

2.6 新農合醫(yī)療制度公平性問題研究 近年來,我國農村收入差距逐漸加大,因此,研究新農合制度的公平性具有較強的現(xiàn)實意義,其中,低收入農戶能否從中公平受益問題一直是學術界關注的焦點。熊吉峰[28]等提出改進新農合醫(yī)療制度、控制醫(yī)藥費用、增加政府對低收入農戶的補貼等措施,逐步解決新農合醫(yī)療制度公平性問題;汪宏[29]等建議,將政府補貼更多投向低收入農民。政府不僅應該將補貼投向貧困地區(qū),而且應該直接補貼給貧困地區(qū)的貧困農民。一方面以保費的形式補貼他們參加合作醫(yī)療;另一方面,應降低他們利用衛(wèi)生服務的共付率。何義林[30]等認為,一方面政府應加大對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入,使衛(wèi)生事業(yè)的經費增長與國民經濟的增長相一致;另一方面,針對農村居民中的弱勢群體實行適宜的救助政策,提高他們利用衛(wèi)生服務的能力。政府還可以補貼基本衛(wèi)生服務,通過補貼醫(yī)療機構的基本衛(wèi)生服務項目,使目前低收入人群間接得到政府的經濟援助,有利于提高其接受基本衛(wèi)生服務的可及性,保證其在基本衛(wèi)生權利方面的公平。

3 討論

中國作為一個人口大國,其農業(yè)人口占的比重很大,國家提出實施新農合制度,對緩解農村因病致貧、因病返貧的現(xiàn)狀具有十分重要的意義。由于這是一個新生事物,也是一個系統(tǒng)工程,需要不斷研究探索,使其逐步規(guī)范、完善,隨著國家經濟實力不斷增強和人民認識水平以及科技發(fā)展水平的提高,國家的整個保障體系也會愈加完善?；谝陨涎芯坎⒔Y合當前的實際情況,筆者提出如下建議供各位同行參考。

3.1 關于農民參加合作醫(yī)療（參合)問題 由于新農合制度目前定義為是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農村醫(yī)療互助共濟制度,農民是采取自愿參合的方式。通過幾年的開展實施,農民參合比例逐年升高,到 2010年全國參合率均超過 90%,表明農民對這項惠農制度的認知和接受程度都很高,沒有參合農民大多是因為一些特殊的原因導致的。因此,根據(jù)現(xiàn)實情況可以考慮在近幾年著手推行全民醫(yī)保的問題,即對農民參合采取強制措施實施全民參合,從而達到醫(yī)療保障全覆蓋,這樣也可以提高籌資規(guī)模,降低資金運行風險和提高補償標準。

3.2 關于籌資問題 目前我國新農合醫(yī)療的資金源于農民個人、集體和政府三方出資。為此,筆者提出如下設想,使籌資規(guī)模和水平更加穩(wěn)定并逐步提高。一是國家可以依據(jù)不同地區(qū)經濟發(fā)展情況的差異調整中央財政的出資比例,對欠發(fā)達地區(qū)給予更多的經濟支持,地方財政和個人出資比例相對較低,而對發(fā)達地區(qū)則調低中央財政出資比例,相對調高地方財政和個人出資比例,這樣更有利于資金的籌集;二是可以依據(jù)不同地區(qū)經濟發(fā)展情況的差異調整籌資水平,允許經濟條件較好的地區(qū)在現(xiàn)有基礎上提高個人和地方財政的籌資標準,這樣保障水平也會有較大的提高;三是可以考慮將全民醫(yī)療保障納入政府的法定義務,由中央財政和地方財政共同出資建立醫(yī)療保障基金。從國家經濟發(fā)展情況和近幾年惠農政策力度加大的趨勢看,個人 20元的籌資規(guī)模對中央財政來說不是一個不能承受之重;四是可以考慮將新農合與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險合并為居民基本醫(yī)療保險,因為從醫(yī)療消費情況看,農村和城市之間并不像生活水平一樣差距那么大,二者合并是有理論基礎和現(xiàn)實意義的;五是可以實現(xiàn)籌資渠道多元化,還可開辟其他的籌資渠道,包括企業(yè)、個人捐助或者是彩票業(yè)務收入等。

3.3 關于資金使用問題 為了使有限的資金能夠安全、有效的運轉,發(fā)揮其最佳效能,首先需要對門診和住院費用進行測算,合理配置門診補償基金和住院補償基金,從而盡量規(guī)避小病大治的風險;二是建立有序的轉診制度,包括由下級醫(yī)療機構向上級醫(yī)療機構轉診,也包括上級醫(yī)療機構向下級醫(yī)療機構轉診,使病人既能得到較好的醫(yī)療服務,同時又不過多的消耗醫(yī)療資源;三是規(guī)范醫(yī)療機構的收費,合理控制門診和住院治療費用;四是加強基層醫(yī)療機構的建設,快速提高基層醫(yī)療服務的水平,這是降低就醫(yī)成本的重要途徑。面對薄弱的基層醫(yī)療條件和較低水平的醫(yī)務人員,這個問題也是相對較難解決的,后面會專門進行討論;五是科學測算,確定合理的補償標準。通過多種方式降低病人醫(yī)療費用,科學測算確定基金支配方式,能確保新農合基金安全、高效運轉。

3.4 關于改善提高基層醫(yī)療服務水平問題 新農合經過近十年的發(fā)展,村、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構的資金投入力度在逐年加大,醫(yī)療條件得到了較大的改善,但基層醫(yī)務人員業(yè)務水平的提高速度是較慢的,從而也限制了醫(yī)療服務水平的快速提高?，F(xiàn)就這一問題提出如下建議:一是政府可出臺相關政策鼓勵大學生到基層醫(yī)療機構工作,目前正在實施的支醫(yī)就是一種較好的形式,但其規(guī)模偏小,與基層醫(yī)療需求具有較大的差距;二是政府落實大學生到基層醫(yī)療機構工作的待遇,吸引大學生到基層就業(yè);三是促進不同層次醫(yī)療機構間人員的良性互動,有計劃的安排基層醫(yī)務人員到上級醫(yī)療機構進修學習,同時也要求上級醫(yī)療機構醫(yī)務人員每工作一定年限需要到下一級醫(yī)療機構服務一定時間,這樣的一種良性互動可以較快的提高基層醫(yī)務人員的業(yè)務水平;四是借助于飛速發(fā)展的互聯(lián)網技術,將不同醫(yī)療機構緊密聯(lián)系起來,建立遠程診療系統(tǒng),使病人能方便快捷的享受到較好的醫(yī)療服務。這四種方式不是孤立的,在實際執(zhí)行中應綜合運用,對改善提高基層醫(yī)療服務水平應該會有明顯的成效。

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