潘秀敏 高艷君 許麗美 柴雅靜 郭敬如 沈丹

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，河北 保定071000）

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者常合并其他器官的疾病，腎上腺、腎或輸尿管疾病就是其中之一，有時(shí)多器官共同發(fā)病。因此，對(duì)這些器官手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)已成為必然。腹腔鏡下多器官聯(lián)合手術(shù)是在一次麻醉下，以微創(chuàng)的手術(shù)方式一次完成多個(gè)病變器官的聯(lián)合手術(shù)[1]。我科2008年1月～2009年12月對(duì)5例患者實(shí)施了聯(lián)合手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者5例，男3例，女2例。平均年齡49（36～68）歲。冠脈搭橋血管數(shù)1～3支，所患疾病分別為右腎上腺皮質(zhì)增生、右腎囊腫、右腎多發(fā)結(jié)石伴積水，左腎結(jié)石伴積水，左腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，左腎錯(cuò)構(gòu)瘤。3例患者既往有不同年限的高血壓病史，最高時(shí)血壓200／118mmHg，后腹腔鏡手術(shù)距心臟搭橋手術(shù)時(shí)間1～5年，術(shù)前均常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物阿司匹林、華法林或波立維。

1.2 手術(shù)方式 5例后腹腔鏡患者手術(shù)中有2例行右腎上腺切除加右腎囊腫去頂減壓加右腎盂切開(kāi)取石術(shù)（稱其為“三合一”），2例為左腎上腺切除加左腎盂切開(kāi)取石術(shù)，1例為左腎錯(cuò)構(gòu)瘤剜除加左輸尿管粘連松解術(shù)?；颊呷坎捎脷夤懿骞苋榉椒?，應(yīng)用止痛泵持續(xù)泵入芬太尼維持止痛效果。對(duì)年齡較大、手術(shù)難度大、基礎(chǔ)病多的患者建立橈動(dòng)脈通路以監(jiān)測(cè)血壓和隨時(shí)了解患者血?dú)?、酸堿度情況。

1.3 結(jié)果 2例患者術(shù)中血壓波動(dòng)較高，1例術(shù)中出血較多，經(jīng)降壓、輸血等對(duì)癥處理后生命征平穩(wěn)，術(shù)中無(wú)手術(shù)所致的心律失常。所有患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。1例患者術(shù)后對(duì)疼痛刺激耐受較差而出現(xiàn)房顫，積極處理后好轉(zhuǎn)。5例患者均于術(shù)后1周內(nèi)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、多維生素飲食，以提高手術(shù)的耐受力。告知患者絕對(duì)戒煙，教會(huì)有效咳嗽、排痰。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.2 心理護(hù)理 手術(shù)作為一種極具威脅性的應(yīng)激源可導(dǎo)致患者在手術(shù)前產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)[2]，表現(xiàn)為焦慮、失眠等。因此，鼓勵(lì)患者說(shuō)出心理感受，用通俗易懂的語(yǔ)言為患者消除疑慮，促使其與手術(shù)成功患者交流，告知患者對(duì)復(fù)雜的手術(shù)我們已做好了更完善的準(zhǔn)備，成立了專家組，能保證手術(shù)的安全，使患者減輕了心理負(fù)擔(dān)，能以平和的心態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.3 用藥的管理 術(shù)前1周停用抑制血小板代謝的藥物阿司匹林，因其不可逆抑制環(huán)氧酶，對(duì)血小板合成血栓素A2有強(qiáng)大而持久抑制作用，可持續(xù)7～8d，故術(shù)前1周應(yīng)停用阿司匹林[3]。改用低分子肝素鈣5 000U皮下注射，每日兩次。因肝素分子量越低，抗凝血因子X(jué)a活性越強(qiáng)，這樣就使抗血栓作用與致出血作用分離，保持了它的抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)[3]，并于術(shù)前12h停藥，以保證手術(shù)安全。指導(dǎo)按時(shí)服用降壓藥，使血壓控制在130～150／80～90mmHg。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 做好搶救準(zhǔn)備 由于患者病情復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)后危險(xiǎn)性就越大，故必須按照1級(jí)搶救預(yù)案?jìng)浜酶鞣N搶救藥品及器械如利多卡因、西地蘭、除顫器、呼吸機(jī)等于床旁，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄，尤其對(duì)于上述“三合一”手術(shù)的患者，更應(yīng)重視。

2.2.2 預(yù)防房顫及血壓改變 術(shù)后1例嗜鉻細(xì)胞瘤行左腎上腺切除加左腎盂切開(kāi)取石術(shù)患者，已持續(xù)靜滴5%葡萄糖500ml加氫化考的松100mg，但血壓波動(dòng)明顯，一度增高至198／117mmHg，心率132次／min，體溫正常，主訴疼痛劇烈致呼吸困難，心電示波顯示房顫。立即給予利多卡因100mg靜推，心率持續(xù)增高至151次／min，即刻西地蘭0.2mg入壺，再次利多卡因100mg靜推。另建液路，5%葡萄糖500ml加硝酸甘油10mg緩慢靜點(diǎn)，視血壓調(diào)整滴速。20 min后生命體征平穩(wěn)，房顫消失。

2.2.3 維持有效循環(huán)血容量 由于氣腹后腹內(nèi)壓增高，膈肌上移，同時(shí)壓迫下腔靜脈，對(duì)循環(huán)產(chǎn)生干擾，有研究指出即使氣腹后腹內(nèi)壓＜10mmHg也可觀察到靜脈回流的減少[4]。本觀察中出現(xiàn)1例血壓降低至83～105／45～58mmHg，與術(shù)前血壓相差35～50mmHg，經(jīng)快速補(bǔ)液，保證了有效循環(huán)血量，血壓和尿量能維持在正常水平。準(zhǔn)確記錄24h出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整輸液量。

2.2.4 觀察出血指征 術(shù)后第1天開(kāi)始應(yīng)用抗凝藥物，如阿司匹林等防止血栓形成、維持血管暢通，以保證冠脈搭橋效果。但應(yīng)特別注意兼顧切口滲血及引流管出血量增加等出血傾向，每天監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT），根據(jù)PT值調(diào)整抗凝藥物的劑量。術(shù)后抗凝藥物的劑量掌握在冠脈搭橋術(shù)后允許量的最低值，故未見(jiàn)有出血跡象。

2.2.5 呼吸道的管理 因2例患者有多年吸煙史，肺功能相對(duì)較差，術(shù)后分泌物較多，每1～2h輕叩背部一次，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰。痰液粘稠不易咳出時(shí)，給予霧化吸入每日兩次，未出現(xiàn)墜積性肺炎等并發(fā)癥，呼吸道通暢。

[1]李平，周旭坤，李忠，等.腹腔鏡下器官聯(lián)合手術(shù)的臨床體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（10）：1104.

[2]陳克清，李偉.老年患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前的病情變化分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（12）：35－37.

[3]楊寶峰.藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：188，294.

[4]王永光，張利東，徐建國(guó)，等.全麻下后腹腔鏡手術(shù)對(duì)循環(huán)和呼吸功能的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（1）：15－18.