李會新,井 麗,李 鈴,趙清清

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of the membranes,PPROM)是指妊娠未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前自然破裂,臨床發(fā)生率為2.0%～3.5%,越近足月發(fā)病率越高,發(fā)生在孕34周前者約占19%,孕34周后者占 81%[1]。PPROM主要危險為早產(chǎn)并發(fā)癥和母嬰圍生期感染。為減少早產(chǎn)危險,需延長胎齡,產(chǎn)前母體使用皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟,以提高嬰兒存活率,但隨著胎齡延長,母嬰增加了上行感染機會,甚至出現(xiàn)嚴重后果。為防止感染,原則是盡早終止妊娠[2]。但PPROM早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)、腦室內(nèi)出血(IVH)等發(fā)病率及病死率比胎膜完整者明顯增高,必須使用皮質(zhì)類固醇激素[3],并認為由此帶來的感染危險性與效果相比小得多。Phupong等[4]指出,要根據(jù)PPROM孕周來考慮皮質(zhì)類固醇激素的應用,孕周<34周,必須使用激素以降低RDS及IVH發(fā)病率。本文旨在探討未足月胎膜早破對母嬰的影響,并運用期待療法進行臨床護理干預,以最大限度地預防早產(chǎn)、圍生期感染及改善新生兒結(jié)局。

1 期待療法在PPROM臨床護理中的應用

1.1 預防感染的護理 胎膜早破后,羊水中的細菌迅速大量繁殖。胎膜早破距臨產(chǎn)或胎兒娩出時間越長產(chǎn)婦感染幾率越大,而作為期待療法重要措施之一的抗生素的合理應用在PPROM預防感染的護理中起著非常重要的作用。PPROM的發(fā)生是多因素的,其中感染是非常重要的因素,也是PPROM的常見并發(fā)癥。對PPROM孕婦常規(guī)應用抗生素能夠通過以下兩方面改善母嬰預后:①應用抗生素治療能夠降低孕婦或新生兒的感染率;②應用抗生素治療可以有效延長孕齡,降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率,最終達到改善新生兒結(jié)局的目的。Kenyon等[5]指出,使用抗生素能明顯降低PPROM孕婦感染及絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率,降低新生兒的感染率。國外學者認為,對于無感染癥狀的PPROM病人其首要檢查就是羊水培養(yǎng)[6]。在期待療法中,可根據(jù)羊水培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素的種類,對陰道培養(yǎng)陰性者給予廣譜抗生素進行預防性的應用,時間不宜超過7 d。治療上除了使用抗生素預防感染外,護理措施為:①保持病房空氣新鮮,每天要用蒼術(shù)熏蒸1次,再用詩樂氏滅菌液噴灑1次。②產(chǎn)婦外陰每天用0.5%碘伏液擦洗2次;會陰墊巾要消毒后再用。③密切注意觀察體溫變化,每天測體溫4次,如體溫超過37.5℃應報告醫(yī)生。④預防胎兒宮內(nèi)窘迫,在治療過程中應密切觀察胎心音及心律變化,有異常者立即給予吸氧,并報告醫(yī)生。同時,要密切觀察陰道排出液的性狀,助產(chǎn)士1 h～2 h檢查孕婦陰道流液情況,是否混有胎糞,如果頭先露者,羊水含胎糞者則不排除宮內(nèi)感染及胎兒宮內(nèi)缺氧,應立即報告醫(yī)生及時終止妊娠。

1.2 抑制子宮收縮的護理 PPROM一旦發(fā)生,早產(chǎn)往往不可避免。早產(chǎn)的危害性主要在新生兒,破膜時間越早、早產(chǎn)發(fā)生時的孕周越小,早產(chǎn)兒的病死率越高[7],通常要根據(jù)臨床實際情況考慮應用宮縮抑制劑來適當延長孕周。Mercer等[8]指出,皮質(zhì)激素的應用是治療PPROM的關(guān)鍵,而宮縮抑制劑則可為這種治療提供作用時間。特別是孕周<34周的孕婦,如能抑制宮縮達48 h,可使糖皮質(zhì)激素促使胎肺成熟發(fā)揮最大的效能[9]。常用β2受體興奮劑沙丁胺醇4.8 mg口服,每日3次,25%硫酸鎂30 m L加入5%葡萄糖溶液500 mL中靜脈輸注,嚴格控制輸液的速度,靜脈輸注以第1小時滴入100 mL,以后以80 mL/h的速度滴入。當血鎂濃度達到2.0 mmol/L～3.5 mmol/L可有效抑制宮縮,但在使用過程中應嚴密監(jiān)測尿量,注意呼吸和膝腱反射的存在,警惕硫酸鎂中毒。

1.3 預防胎兒宮內(nèi)窘迫的護理 由于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟,病死率高達15%,居圍生兒死亡首位,其中新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是導致早產(chǎn)兒死亡的最主要原因。因此,促胎肺成熟治療對新生兒預后意義重大[10-12]。相關(guān)研究表明,PPROM早產(chǎn)兒RDS、IVH等發(fā)病率及病死率比胎膜完整者明顯增高,因此在PPROM臨床處理中,有文獻報道孕34周以上或有胎肺成熟的證據(jù),糖皮質(zhì)激素需慎用;孕28周～34周必須使用糖皮質(zhì)激素,以降低RDS及顱內(nèi)出血的發(fā)病率,由此帶來感染的危險與效果相比要小得多[13]。運用期待療法促肺成熟治療的方法有兩種:①糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。治療中常用的糖皮質(zhì)激素有倍他米松和地塞米松,均能通過胎盤屏障,且免疫抑制作用相對較弱。通常選擇肌肉注射,糖皮質(zhì)激素主要應用在妊娠28周～34周有早產(chǎn)風險的孕婦,當孕周超過34周后,NRDS和IVH的發(fā)生率相對較低,用藥后新生兒結(jié)局無明顯改善。②產(chǎn)前大劑量鹽酸氨溴索促胎肺成熟治療:鹽酸氨溴索廣泛用于肺部疾病的祛痰治療中,同時還有促進肺表面活性物質(zhì)合成和分泌時對抗自由基的作用,產(chǎn)前母體使用可使新生兒肺順應性改善,氣道分泌物中卵磷脂的含量增加,呼吸能力增強,有效降低圍生期NRDS發(fā)病率和病死率,氨溴索的抗氧化作用是預防RDS的一個間接因素,產(chǎn)前使用大劑量氨溴索促胎肺成熟治療的安全性和效果仍需進一步研究。

2 小結(jié)

PPROM是臨床上處理比較棘手的問題,因其所引起的圍生兒發(fā)病率和病死率均較高,對PPROM的臨床處理一直存在分歧,尤其是孕周較少胎膜早破的處理較為復雜[14]。若消極等待,則繼發(fā)感染可能造成母子不良結(jié)局,若積極干預,則因早產(chǎn)增加圍生兒病死率。因此,在嚴密監(jiān)測體溫、心率、血常規(guī)的情況下,運用期待療法結(jié)合臨床護理適當延長孕齡,積極促進胎肺成熟,同時應用抗生素預防宮內(nèi)感染。盡可能延至34周甚至37周以后分娩,可有助于預防圍生期感染,降低圍生兒的病死率,并可有效改善母嬰結(jié)局。

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