楊麗娜,王有連,武 艷,欒 靜,羅旭萍,崔 娜,馬海燕,?；巯?劉曉燕,張 敏,郭 茹

甲型H1N1流感是一種新型的人群普遍易感的急性呼吸道傳染病[1],是世界衛(wèi)生組織認定的當前嚴重的可引發(fā)高致病率和高病死率的全球性疫情[2]。為了提高醫(yī)務(wù)人員對危重癥病例的發(fā)現(xiàn)意識和診療水平,及時總結(jié)、推廣臨床救治經(jīng)驗,現(xiàn)將我院于2009年11月成功救治的1例病人護理報告如下。

1 病例介紹

病人,女,16歲,中學生,主因咳嗽、咳痰10 d,間斷發(fā)熱 5 d(入院前3 d無發(fā)熱),右側(cè)胸痛4h,于2009年10月30日17:30急診入院。入院查體:體溫36.6℃,心率98/min,呼吸22/min,血壓130/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),精神差,雙肺呼吸音粗,右下肺可聞及濕啰音。胸片提示:右下肺肺炎。于19:00時突然出現(xiàn)呼吸急促,端坐呼吸,咯血,初為淡粉色,后為鮮紅色,量約300 mL,繼之呼吸困難加重,血氧飽和度進行性下降至65%～81%,急查胸片、血氣分析示Ⅰ型呼吸衰竭,立即轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房(ICU),經(jīng)口氣管內(nèi)插管行機械通氣治療,氣管插管內(nèi)吸出大量暗紅色血性液,給予抗感染、糾正酸中毒、補充血容量等對癥治療,初步診斷:右下肺肺炎、支氣管哮喘急性發(fā)作期、Ⅰ型呼吸衰竭,向病人家屬交代病情,告知病危,并報市疾病預防控制中心以明確診斷。10月31日確診為甲型H1N1流感,立即逐級上報,省衛(wèi)生廳和衛(wèi)生部派出專家組對本例進行多次會診,并制定了具體的治療方案。經(jīng)過8 d的積極救治,病人原有的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、腎衰竭、急性肺出血、水電解質(zhì)平衡紊亂、重癥肺部感染、心肌和肝臟損傷等并發(fā)癥較前明顯好轉(zhuǎn),生命體征正常,胸部X線片和動脈血氣分析結(jié)果較前好轉(zhuǎn),病情進入緩解期,于11月10日09:30拔除氣管內(nèi)插管。11月13日轉(zhuǎn)出ICU,停特級護理,改一級護理,觀察 2周后,根據(jù)《甲型H1N1流感診療方案(2009試行版第 3版)》標準[3],于 11月27日痊愈出院。

2 護理

2.1 重癥監(jiān)護

2.1.1 有創(chuàng)通氣治療 針對該病人盡早采取了經(jīng)口氣管插管機械通氣治療,為搶救贏得了寶貴的時間,選擇同步間歇指令通氣(SIMV)模式,采用每日喚醒計劃,調(diào)節(jié)參數(shù)如下:氧濃度(FiO2)為 40%～70%,在ARDS急性期最高調(diào)至 70%,潮氣量(VT)為 350 mL,吸氣末正壓通氣(PEEP)5 cmH2O ～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),在ARDS急性期最高調(diào)至12 cmH2O。文獻報道,PEEP是ARDS重要的呼吸治療措施,甲型H1N1流感危重癥病人可調(diào)控范圍5 cmH2O～30 cmH2O,目的是高條件的PEEP才能維持氧合,呼吸功耗減少,滲出減少,利于水腫和炎癥的消退[4];在有效保持最佳PEEP的基礎(chǔ)上,氣囊采用最小漏氣技術(shù)達到最小封閉壓力,每日監(jiān)測氣囊壓力保持20 mmHg～30 mmHg。對甲型H1N1流感危重癥病人有創(chuàng)通氣治療時,根據(jù)ARDS肺內(nèi)各區(qū)域氣道復張所需壓力不同可采用俯臥位通氣法[4],由于臨床經(jīng)驗不足,該病人未能采用,有待于今后進一步實踐和探討。

2.1.2 人工氣道管理 人工氣道建立后除進行有效的固定、定時檢測氣囊壓力、呼吸道加溫加濕、肺部物理治療外,重點強調(diào)了如何有效吸痰和呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的預防。

2.1.2.1 吸痰的注意事項 在規(guī)范吸痰的基礎(chǔ)上,對于危重癥甲型H1N1流感病人,ARDS急性期對吸痰技巧要求高,主張按需適時吸痰,負壓不宜過大,時間不宜過長,因為反復吸痰會導致病人SpO2急速下降、加速肺部的炎性滲出和刺激黏膜加重損傷[5];采用密閉式無菌吸痰法,吸痰時讓病人開放氣道朝向護士對側(cè),防止痰液噴濺對工作人員的污染。

2.1.2.2 VAP的預防性護理 在綜合ICU中VAP發(fā)生率為21%～70%,病死率高達76%[6]。護理措施:病情允許時抬高床頭30°～40°;用沖洗法行口腔護理每日 3次,保持口腔黏膜無潰瘍、無異味;氣囊上吸引;嚴格無菌操作吸痰,管路每周更換1次;持續(xù)胃腸減壓,定時檢查胃管長度,定時用注射器抽吸胃液,防止反流。該病人插管11 d未發(fā)生VAP。

2.2 藥物使用的安全管理 在救治該病人過程中使用各種藥物多達49種,為確保用藥安全采取如下措施:準確執(zhí)行醫(yī)囑,認真進行“三查十對”;所有藥物均采用輸液泵、微量泵注入;熟練掌握藥物濃度計算、換算、劑量的調(diào)整及各種藥物的配伍禁忌,計算結(jié)果兩人查對后方可執(zhí)行;輸注的藥液有醒目的標志;使用微量泵輸注高濃度血管活性藥物時微量泵固定于床旁輸液架上,避免垂直移動泵體,確保用藥安全[7]。嚴格無菌操作,防止接頭、接口處污染,輸液管、三通連接管 24 h更換 1次;掌握各種藥物的不良反應(yīng),及時準確記錄用藥過程中有無藥液滲漏和停藥時間。該病人置有鎖骨下中心靜脈導管、右頸內(nèi)靜脈置管、外周靜脈留置針,在妥善固定導管、動態(tài)評估血管有無破壞的前提下保障了用藥安全的實施。

2.3 營養(yǎng)支持及護理管理 早期腸內(nèi)營養(yǎng)在危重癥病人治療中能明顯降低病死率和感染率,增加營養(yǎng)攝入[8]。該病人入院第3天開始經(jīng)鼻腸管內(nèi)營養(yǎng)泵輸注短肽營養(yǎng)劑(百普素)、整蛋白營養(yǎng)劑(能全素)、各種流食;為了減少反流、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥,根據(jù)鼻飼總量選擇日間持續(xù)輸注法[9],避免夜間輸注和一次性注入。

2.4 預防性護理管理 對危重癥病人潛在的并發(fā)癥應(yīng)樹立預防性護理理念,具備敏銳的觀察、處理能力,針對該病人,護理人員運用對比法、實驗法、預見性護理觀察等方法[10],提前列出以下觀察要點,治療中未發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥,得益于搶救及時、合理治療、精心護理。

2.4.1 急性應(yīng)激性潰瘍觀察 行有創(chuàng)通氣的病人并發(fā)消化道出血的占3%～6%,加之休克導致胃黏膜受損以及使用腎上腺糖皮質(zhì)激素等[11]均可誘發(fā)應(yīng)激性消化道糜爛、潰瘍出血。為此,需密切觀察病人有無惡心、嘔吐征象;隨時抽吸胃液,仔細辨別胃液的顏色、性狀;嚴密觀察大便顏色,有疑問及時送檢。

2.4.2 彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的觀察 密切觀察病人皮膚、黏膜有無異常出血點,受壓部位是否出現(xiàn)淤斑;穿刺、注射等侵入性操作后,有無穿刺點出血不止、皮下淤血、血腫;肢體末梢皮膚的溫度、顏色,有無冰冷、發(fā)紺,微血管充盈時間是否延長;定時做凝血系列檢查。

2.4.3 防止二重感染的觀察 仔細觀察口腔黏膜有無細小白斑或潰瘍、舌苔有無變黑;會陰部黏膜及尿道口有無白苔樣分泌物;有無惡性腹瀉;痰液性狀有無改變,定期做痰培養(yǎng)。

甲型H1N1流感危重癥病人盡早采取經(jīng)口氣管插管機械通氣治療,為搶救贏得了寶貴的時間,起到至關(guān)重要的作用,是挽救生命的決定因素。我們把舒適護理、心理護理、溫馨服務(wù)融入基礎(chǔ)護理、多導管護理、機械通氣等各項護理工作中[12,13],在病情許可的情況下,適時播放輕音樂舒緩了病人、護士凝重的心情,體現(xiàn)了護理工作的人文關(guān)懷。

(本文承蒙醫(yī)學博士、胸外科解晨昊主任、周潞榮副主任指導,特此致謝。)

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[3]衛(wèi)生部.《甲型H1N1流感診療方案(2009試行版第3版)》的通知[S].2009-10-12.

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