林 濤, 林愛(ài)俊 (山西大同第五醫(yī)院呼吸科, 大同 037006)

經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種直接取得細(xì)胞或組織進(jìn)行病理診斷的檢查技術(shù)[1],通常在 CT或 B超引導(dǎo)下進(jìn)行,而直接在體表定位下穿刺報(bào)道較少。我科自 2006-02～2009-03共開(kāi)展體表定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢肺周邊性和彌漫性病變 36例,結(jié)果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者中,男 20例,女 16例。年齡 45-72歲,平均 58歲。病變均靠近胸壁,直徑3-10 cm,依據(jù) CT可計(jì)算出病變位置、深度及其與體表解剖標(biāo)志的關(guān)系。全部患者經(jīng)痰液、胸水細(xì)胞學(xué)、肺 CT、肺增強(qiáng) CT、纖支鏡等檢查,均未獲得明確診斷,且抗炎治療半月效果欠佳。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前做好患者的思想工作,消除緊張恐懼心理,介紹操作過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥及解決措施,并填寫(xiě)知情同意書(shū)。行血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查。進(jìn)行屏氣訓(xùn)練,咳嗽較劇者服用鎮(zhèn)咳藥物。擺好體位,囑患者穿刺中不能晃動(dòng)身體。

術(shù)者仔細(xì)閱讀肺部增強(qiáng) CT,對(duì)病灶的大小、部位、形態(tài)、密度、供血情況以及病灶與周?chē)M織關(guān)系等有一個(gè)詳細(xì)的了解。結(jié)合體表解剖標(biāo)志、骨骼、肋間隙,確定最佳進(jìn)針點(diǎn)。測(cè)量胸壁厚度、靶區(qū)的最大徑及其與胸壁穿刺點(diǎn)的距離,確定穿刺角度和深度。準(zhǔn)備好 Temno穿刺活檢槍,標(biāo)本槽為 2 cm。

1.2.2 操作步驟 穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒,2%利多卡因局麻,皮內(nèi)、胸膜麻醉要充分,將活檢槍按預(yù)定角度緩慢進(jìn)針達(dá)壁層胸膜,囑患者深吸氣后屏氣,擊發(fā)活檢槍,并快速退出,取出穿刺切割的組織條,在玻片上滾動(dòng)涂片送細(xì)胞學(xué)檢查。組織條用 10%甲醛固定,送病理學(xué)檢查。若切割的組織過(guò)少,可在原穿刺點(diǎn)適當(dāng)變換角度重復(fù)以上操作,直到取得足夠的組織為止。穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布覆蓋,必要時(shí)加壓包扎。囑患者臥床休息 3 h以上,不可做較大的活動(dòng),不要引發(fā)劇烈的咳嗽,必要時(shí)給予止咳藥。術(shù)后 24 h嚴(yán)密觀察患者,如有情況可行床旁 X線檢查。

2 結(jié)果

本組穿刺 36例均成功,經(jīng)病理學(xué)檢查診斷為肺癌 22例(腺癌 13例、鱗癌 5例、肺泡癌 2例、小細(xì)胞癌 1例,轉(zhuǎn)移癌 1例),肺結(jié)核 4例,肺炎 3例,炎性假瘤 1例,特發(fā)性肺纖維化 3例,矽肺 1例,過(guò)敏性肺泡炎 1例,未明確診斷 1例,確診率為 97.2%。術(shù)后 5例出現(xiàn)痰中帶血,經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),2例發(fā)生少量氣胸,未做處理,自行吸收。并發(fā)癥發(fā)生率為19.4%。未出現(xiàn)大量氣胸、大咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

目前,臨床上對(duì)肺周邊性和彌漫性病變?cè)\斷較困難。纖維支氣管鏡和痰細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)絕大多數(shù)周?chē)头伟┑呐R床意義不大[2]。胸腔鏡及開(kāi)胸肺活檢診斷率雖高,但創(chuàng)傷性大、費(fèi)用高、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng),使其臨床作用受到限制。經(jīng)皮肺穿刺活檢則避免了它們的不足,本組確診率為 97.2%,與文獻(xiàn)報(bào)道相近[3],并發(fā)癥發(fā)生率為 19.4%,為肺部疾患早期明確診斷提供了一種有效的方法。

如何提高陽(yáng)性率,筆者有如下體會(huì):①病例選擇要合理,病變需靠近胸壁,直徑在 3 cm以上,符合條件者可直接在體表定位下穿刺,減少了患者費(fèi)用。②術(shù)前應(yīng)全面了解患者的臨床和影像學(xué)資料,準(zhǔn)確定位。③操作要熟練,可適當(dāng)調(diào)整穿刺角度多次穿刺,以提高活檢的陽(yáng)性率。④對(duì)局限性病變選擇病灶周邊區(qū)穿刺,對(duì)彌漫性病變選擇病灶密集區(qū)穿刺。⑤送檢標(biāo)本采用細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)相結(jié)合的方法,以獲得更多病理學(xué)依據(jù)。

為減少并發(fā)癥,應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①?lài)?yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理,可避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本組 5例痰中帶血、2例少量氣胸,發(fā)生率為 19.4%,對(duì)癥治療均好轉(zhuǎn)。②向患者說(shuō)明活檢的目的和過(guò)程,取得患者配合,并提前行屏氣訓(xùn)練。③采用快進(jìn)、快出、快切割的“三快”方法,使患者在一次性屏氣下完成整個(gè)切割取材過(guò)程,這樣可縮短活檢針在肺內(nèi)的滯留時(shí)間,減少穿刺針對(duì)肺和臟層胸膜的損傷,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之,體表定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種并發(fā)癥輕、確診率高、費(fèi)用低的診斷方法,對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病有較高的診斷價(jià)值,減少了開(kāi)胸肺活檢的損傷,對(duì)臨床治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。本組通過(guò)病變與體表解剖標(biāo)志的關(guān)系進(jìn)行定位后直接穿刺活檢,獲得了 97.2%的診斷率,但對(duì)術(shù)者要求較高,需熟練掌握胸部解剖結(jié)構(gòu)及肺穿刺活檢技術(shù)。

[1] 陳正賢.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢[M]//介入性肺病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:110,111.

[2] 支修益,劉寶東,胡牧,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺部腫物中的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(35):2502-2503.

[3] 施紅光,李濤平,陳龍華.CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢的診斷價(jià)值及安全性[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,8(10):1398-1399.