程亞鋒,袁恭貴,曹 銳

(重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院骨科,重慶 404000)

髖臼發(fā)育不良指由于髖臼發(fā)育缺陷造成髖臼對股骨頭的覆蓋不良,以 S h a r p角 40°以上或 C E角 20°以下,合并股骨頭形態(tài)改變或頭臼關(guān)系紊亂為診斷標(biāo)準(zhǔn),是引起成年后髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要原因。2000年 1月 ～2009年3月,我們對 31例(31髖)髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎患者進行人工全髖關(guān)節(jié)置換,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

31例中 ,男 6例,女 25例 ;年齡 40 ～ 78歲 ,平均 56歲;骨關(guān)節(jié)炎病程 1～22年。Harris評分 49.4分。病髖髖臼 X線示頭臼不稱,股骨頭包容性差,伴半脫位,臼淺而平,股骨頭囊性變或扁平,髖臼指數(shù)增大,C E角小于 20°。根據(jù)脫位程度,按 Crowe分型分類為 I型(不全脫位小于 50%)18個髖關(guān)節(jié),Ⅱ型(不全脫位 50%～75%)10髖關(guān)節(jié),Ⅲ型(不全脫位 75%～100%)3個髖關(guān)節(jié)。

2 治療方法

術(shù)前如嚴(yán)重上移可行患肢牽引,使髖部軟組織松弛,減小手術(shù)難度,避免血管、神經(jīng)牽拉傷。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常規(guī)后外側(cè)切口,I型和Ⅱ型小切口就能完成,Ⅲ型以上關(guān)節(jié)攣縮明顯者可行內(nèi)收肌、髂腰肌甚至部分臀中肌松解。手術(shù)時間 90～150min,平均 110min。術(shù)中失血量 350～800mL,平均 520mL。術(shù)中使用抗生素,術(shù)后持續(xù)使用 1周。術(shù)后患肢屈曲稍外展,穿丁字鞋,膝下置軟枕,早期進行肌肉收縮功能鍛煉,傷口愈合后下床不負重,6周后逐步負重。使用普通或小號假體。

術(shù)后第1天開始用補陽還五湯加減。藥用黃芪 120g,當(dāng)歸 15g,桃仁 10g,紅花 10g,赤芍 15g,川芎 12g,地龍 15g。日 1劑,水煎分 3次服。另外,配合下肢肌肉收縮煅煉和手法按摩治療以減少血栓形成,避免肺栓塞。隨訪 6個月 ～8年 (平均 46月)。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)節(jié)功能臨床評定標(biāo)準(zhǔn)采用 Harris標(biāo)準(zhǔn)評定疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)畸形,滿分 100分。優(yōu)為 90～100分,良為 80～89分,中為 70～79分,差為 70分以下。

4 治療結(jié)果

優(yōu) 12例,良 17例,中 2例,優(yōu)良率 93.55%。隨訪時Harris評分平均為 88.6分。術(shù)前 31例中雙下肢不等長 26例(短縮 0.5～3.5c m),術(shù)后雙下肢不等長均得到明顯糾正。23例雙下肢長度大致相等,余 8例患肢短縮 l c m以內(nèi)。隨訪期未見感染、無菌性松動和假體下沉等并發(fā)癥的征象。

5 討 論

髖臼發(fā)育不良的病理特點。髖臼發(fā)育不良與先天性或發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位均屬于髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常(D D H),但髖臼發(fā)育不良者其股骨頭仍然在真性髖臼內(nèi)[1]。髖臼發(fā)育不良病變關(guān)節(jié)可表現(xiàn)為多種形式的解剖異常。臼淺而垂直,頭臼不稱、股骨頭包容差,由于負重時力的異常分布而常導(dǎo)致半脫位及前傾角異常,前壁外上方骨缺損,和負重區(qū)骨、軟骨退變骨贅形成;股骨側(cè)股骨頸縮短、外翻,股骨頸前傾增加,大轉(zhuǎn)子后旋,髓腔細小伴畸形;軟組織關(guān)節(jié)囊拉長,增厚 外展肌橫向走行,功能不良,髂腰肌腱肥厚,腘繩肌、內(nèi)收肌、股直肌短縮,股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)短縮,肢體短縮。年輕時可無任何癥狀,繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎則會誘發(fā)癥狀。大約50%的髖臼發(fā)育不良患者在50歲以前即發(fā)展為晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。對于髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病情嚴(yán)重、持續(xù)疼痛、髖關(guān)節(jié)畸形、功能嚴(yán)重受限且保守治療無效者,需接受人工關(guān)節(jié)置換的治療。治療目的是解除髖關(guān)節(jié)疼痛,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能。

人工關(guān)節(jié)置換治療的技術(shù)要點。①髖臼處理技術(shù)。重建髖臼是全髖治療中難度最大的部分,不論采取何種修補髖臼的方法,人工臼杯的覆蓋率應(yīng)達到70%以上[2],且髖臼外上方為骨性覆蓋,否則作用于髖臼上的應(yīng)力將轉(zhuǎn)移至髖臼的后上方及與人工臼杯界面,從而增加髖臼松動率。目前,在有足夠骨床時,髖臼生物固定已取得共識,但怎樣選擇臼杯的位置、是否植骨、假體覆蓋等問題備受爭議。a、臼杯假體安放的位置：因髂骨骨質(zhì)薄弱,不能為假體提供足夠的骨性支持。另外,在假臼位置不利于外展肌力臂的恢復(fù),也不利于改善雙下肢不等長。故髖臼假體放置在真臼區(qū)是最佳選擇。對于 CroweI型及Ⅱ型的患者,因脫位較輕,通過軟組織松解和加深髖臼均可較滿意復(fù)位。對于 CroweⅢ型及Ⅳ型患者,因脫位較高,部分患者松軟組織后仍不能復(fù)位,這時可采取粗隆下截骨的方法將臼杯放置于真臼區(qū)。本組中有3例 CroweⅢ型患者在充分松解攣縮的軟組織后均能將髖臼假體置于真臼處,未行粗隆下截骨。b、臼杯大小的選擇：CroweⅠ、Ⅱ型正常大小髖臼或 CroweⅠ可用大號臼加深 ,CroweⅢ、I V型髖臼假體可使用較小臼杯[3]。c、髖臼骨床的處理：要判斷真性髖臼是否有骨質(zhì)缺損,是否有足夠骨床支撐假體,為使假體放入真臼可采用內(nèi)移髖臼假體、髖臼植骨和髖臼頂加強環(huán)[4,5],更換較小的臼杯等方法來實現(xiàn),使假體的骨性覆蓋大于 70%。本組僅有2例患者采取植骨加蓋的方法,隨訪植骨均獲骨性愈合,獲得較好的效果。②股骨近段的處理技術(shù)。CroweⅠ、Ⅱ型股骨解剖多正常,常規(guī)普通股骨假體或小號柄即可,CroweⅢ、Ⅳ型患者股骨主要解剖異常有股骨頸前傾角及頸干角增大、股骨干近段髓腔變形狹窄、短縮、皮質(zhì)變薄等。如患者幼年曾行髖臼截骨或股骨近段截骨術(shù)致股骨干變形等,增加了手術(shù)難度。針對上述特點,手術(shù)截骨時股骨頸不宜保留較長,一般采用小號標(biāo)準(zhǔn)柄,CroweⅣ型選擇組合式假體更合適,可隨意調(diào)整前傾角,也適應(yīng)粗隆下截骨治療。術(shù)中擴髓從最小的髓腔銼開始,逐漸加大髓腔銼型號,直至緊密嵌入。擴髓要有足夠的耐心,緩慢擴髓,避免暴力操作。本組股骨均無嚴(yán)重畸形,采用了普通或小號柄,有2例患者術(shù)中股骨近端縱行劈裂骨折皆因假體置人時叩擊過度所致,骨折無移位未固定,延期下床負重均順利愈合。③復(fù)位矯正肢體短縮及神經(jīng)損傷的預(yù)防。術(shù)前檢查確定肢體短縮原因,排除骨盆傾斜,術(shù)前骨牽引并不能糾正肢體短縮[6]。術(shù)中關(guān)節(jié)囊完全切除松解,必要時行髂腰肌、內(nèi)收肌、部分臀中肌切斷對于大部分半脫位患者都能順利復(fù)位于真臼內(nèi),對于高位脫位廣泛松解損傷大、術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、脫位率高、功能恢復(fù)差者,應(yīng)采用粗隆下截骨短縮。暴露過程避免拉鉤長時間的壓迫或牽拉,在關(guān)節(jié)脫位、復(fù)位時保持膝關(guān)節(jié)屈曲。嚴(yán)格掌握肢體延長的程度,下肢延長一般不能超過 4c m,術(shù)前設(shè)計若延長超過 4c m者應(yīng)考慮行粗隆下截骨。本組 31髖中,均無高位脫位,患肢延長最長為3.5c m,未行股骨截骨,術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)血管并發(fā)癥。

總之,重視髖臼發(fā)育不良的診斷及其病理特點,髖臼發(fā)育不良病髖病變程度個體差異較大,故術(shù)前應(yīng)制定嚴(yán)密的術(shù)前計劃,處理好病變髖臼的重建,選擇好合適的假體,準(zhǔn)備好各種并發(fā)癥的處理及植骨準(zhǔn)備。對于髖臼發(fā)育不良繼發(fā)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的 50歲以上成人患者,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種較好的治療方法,可取得良好的臨床結(jié)果。

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