小切口無柄髖關(guān)節(jié)置換治療中青年股骨頭壞死16例

王世海，曹 飛，張旭輝

隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛開展，假體松動(dòng)率有明顯增加趨勢，尤其是年青患者及活動(dòng)量大的患者假體置換的失效率較高。因此，20世紀(jì)70年代以來，出現(xiàn)了保留股骨頸人工髖關(guān)節(jié)假體，包括國外的人工髖關(guān)節(jié)表面假體及國內(nèi)無柄解剖型人工髖關(guān)節(jié)假體。2006年以來筆者所在醫(yī)院采用第三代無柄解剖型人工髖關(guān)節(jié)假體治療無菌性股骨頭壞死16例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例中，男9例，女7例；年齡19～49歲，平均34歲。左髖7例，右髖8例，雙髖1例；FicatⅢ期9例，Ⅳ期7例。假體選擇：臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院錢本文教授設(shè)計(jì)，上海冉升醫(yī)療器械公司生產(chǎn)、復(fù)升醫(yī)療器械有限公司提供，為第三代新型無柄解剖型人工髖關(guān)節(jié)，鈷鉻鉬合金鑄件，主要部件有罩杯、骨釘、可調(diào)節(jié)頭及金屬髖臼杯所組成，另配有成套專用手術(shù)器械。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，取健側(cè)臥位，兩側(cè)固定，16例均采用仿Harriding小切口，切口長約8 cm，切除大部分關(guān)節(jié)囊后，將股骨頭脫位，中心定位器固定股骨頭頸，選準(zhǔn)股骨頭中心點(diǎn)，用4.5 mm中心定位導(dǎo)針在套筒引導(dǎo)下鉆入股骨頭遠(yuǎn)端出針點(diǎn)應(yīng)為大粗隆下2.5～3 cm，與縱軸外側(cè)中心線交界處此時(shí)前傾角在100～150°，用塑骨器進(jìn)行股骨頭塑形，做成圓柱狀，用平臺(tái)試模測試股骨頸高度并切除多余股骨頭，為防止圓柱體過短，必要時(shí)可加襯墊，選擇安裝合適罩杯，罩杯群腳的相應(yīng)部位應(yīng)與大小粗隆相對應(yīng)，以尋求最佳支撐點(diǎn)。旋入中心釘及大小粗隆松質(zhì)骨螺釘加固穩(wěn)定罩杯，罩杯網(wǎng)孔內(nèi)可植入顆粒骨,用髖臼銼銼髖臼軟骨至髖臼軟骨下骨外露，清理髖臼緣骨贅及殘留前關(guān)節(jié)囊（保留部分后關(guān)節(jié)囊），安裝合適金屬髖臼假體及內(nèi)襯，安裝股骨頭試模，測試松緊度及下肢長短，根據(jù)測試結(jié)果安裝合適股骨頭假體，復(fù)位后止血、萬古霉素、生理鹽水沖洗切口，放置引流管后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后取仰臥位，患肢穿防旋鞋固定，外展30°左右，術(shù)后48～72 h拔除引流管。術(shù)后第3天開始CPM鍛煉和自主股四頭肌鍛煉，應(yīng)用抗生素5～7 d，本組16例術(shù)后4～14 d后雙拐輔助下床活動(dòng)，12周開始負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)中出血量100～400 ml，平均手術(shù)時(shí)間70 min。術(shù)后拆線時(shí)間12～14 d，切口Ⅰ期愈合，雙下肢等長。全部得到隨訪，X線復(fù)查，1例髖臼釘位置欠佳，均位置滿意，術(shù)后無近期假體感染、松動(dòng)、脫位等并發(fā)癥。按Harris關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，滿分為100分：疼痛44分，功能47分，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍5分，畸形4分，總分≥80分為優(yōu)，≥60分為良，≥40分為可，<40分為差。療效評定結(jié)果：本組16例17髖，術(shù)后隨訪16～38個(gè)月，其中優(yōu)13例，良2例，可1例，無差者。優(yōu)良率為93.75%。遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

3 討 論

中青年股骨頭壞死主要由于飲酒、外傷、類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎、口服糖皮質(zhì)激素等原因引起的股骨頭血供破壞，骨細(xì)胞變性導(dǎo)致骨的活性成分死亡的病理過程。股骨頭血液供應(yīng)受阻的病理過程主要是關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高，股骨頭髓內(nèi)壓增高，滋養(yǎng)血管自身病變所致，股骨頭壞死出現(xiàn)疼痛、功能障礙、屈曲強(qiáng)直畸形，影響生理功能及致殘。目前還沒有一種單一的姑息性手術(shù)能逆轉(zhuǎn)股骨頭壞死的病理過程，帶血運(yùn)的骨移植、骨膜移植、支撐架等被認(rèn)為有較高治療價(jià)值，但仍需進(jìn)一步臨床觀察。有柄人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，因該病特有的力學(xué)、生物學(xué)等因素導(dǎo)致失敗率較高，從而限制了人工關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期療效。因此，對于年輕患者盡可能采用確切有效的手術(shù)治療手段以獲得良好的關(guān)節(jié)功能、又能拖延或避免過早進(jìn)行有柄全髖關(guān)節(jié)置換是目前臨床治療中關(guān)注的課題。上海冉升、復(fù)升醫(yī)療器械有限公司研制的第三代無柄解剖型人工髖關(guān)節(jié)是在第一、二代基礎(chǔ)上依據(jù)國人髖部骨質(zhì)的特征與髖關(guān)節(jié)受力狀態(tài)加以分析后研制出來的，具有能和股骨上端皮質(zhì)骨大面積多點(diǎn)支撐和后期骨組織長入固定的特點(diǎn)。

有柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后約62.3%會(huì)因應(yīng)力遮擋而發(fā)生骨質(zhì)丟失[2]。臨床隨訪資料顯示無柄髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后其股骨頸的骨密度則增加，這是因?yàn)閼?yīng)力重新回到了股骨頸及大小轉(zhuǎn)子。股骨近端的相關(guān)生物力學(xué)：主要抗壓力、主要抗張力、次要抗壓力、次要抗張力及大轉(zhuǎn)子間等五道力學(xué)在股骨頭頸間匯總后，在股骨頸內(nèi)交叉后走向股骨干內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)骨。所以保留股骨頸就等同于保留了股骨近端完整的結(jié)構(gòu)及功能，無柄髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以避免應(yīng)力遮擋的發(fā)生，沒有應(yīng)力遮擋就會(huì)減少局部的骨溶解，因此無柄髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出現(xiàn)人工髖關(guān)節(jié)柄出現(xiàn)的松動(dòng)、下沉、折斷及股骨干骨折等并發(fā)癥的可能性非常小。無柄髖關(guān)節(jié)置換術(shù)基本采用非骨水泥固定；是靠股骨頸保護(hù)裝置與股骨頸緊密吻合打壓使其緊密吻合，再采用中心釘穿透股骨干對側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行中心固定，及大小粗隆松質(zhì)骨螺釘固定，基本達(dá)到了早期的機(jī)械固定和后期的生物固定目的[3]。無柄髖關(guān)節(jié)假體的應(yīng)力分布與原體應(yīng)力分布相同，早期還保證了三個(gè)方面的穩(wěn)定性，尤其是旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，以及矢狀面的穩(wěn)定，這與罩杯和股骨頸皮質(zhì)固定有關(guān)，生物力學(xué)測試證實(shí)，無柄髖關(guān)節(jié)假體具有低應(yīng)力、小變形、高穩(wěn)定、抗松動(dòng)等一系列優(yōu)異的力學(xué)特性[4]。

通過本組臨床觀察，無1例出現(xiàn)下沉、松動(dòng)、折斷、股骨干骨折等并發(fā)癥發(fā)生，明顯降低了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。無柄關(guān)節(jié)在手術(shù)中由于不擴(kuò)髓，則術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后可避免出現(xiàn)假體周圍感染、有柄關(guān)節(jié)的假體柄導(dǎo)致的大腿疼痛。無柄髖關(guān)節(jié)假體在具備的有柄關(guān)節(jié)假體所具備的功能以外，更重要的是保留股骨頸基底結(jié)構(gòu)，有利于以后的假體翻修。股骨頭壞死的患者多半發(fā)生于青中年，該年齡段患者體力活動(dòng)量大，對假體的損耗也相應(yīng)加大，因此，考慮假體的翻修是必要的。

術(shù)中操作應(yīng)注意的幾個(gè)問題：①在保留部分臀中肌的同時(shí)，盡可能多的切除關(guān)節(jié)囊壁，顯露股骨頸基底部有利于放置中心器，準(zhǔn)確進(jìn)行三點(diǎn)定位，找出頸干角；②塑骨器進(jìn)行塑骨時(shí)，選擇大小型號要合理，過大與股骨頸及大小粗隆不能緊密結(jié)合，易造成松動(dòng)，過小時(shí)股骨頸及大小粗隆基底部皮質(zhì)骨過多破壞易引起骨折，另外選擇罩體時(shí)會(huì)受影響而改變下肢長度；③無柄髖關(guān)節(jié)假體置換操作中，髖臼的顯露有一定困難，將內(nèi)收肌及前壁關(guān)節(jié)囊充分松解，輕度屈髖旋前位，髖臼拉鉤插入髖臼前后柱骨皮質(zhì)內(nèi)可充分顯露，安裝髖臼假體，前傾角以10度為宜，以避免罩體與髖臼后緣撞擊。

[1]李 強(qiáng)，羅先正，王志義，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后評估方法的研究[J].中華骨科雜志，2001，21（12）：721-725.

[2]錢本文.保留股骨頸的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù).中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（9）：906.

[3]錢本文.無柄髖關(guān)節(jié)才是真微創(chuàng)（MIS）.中國矯形外科雜志，2006，14（3）174-176.

[4]林月秋，徐永清，王元山，等.無柄人工髖關(guān)節(jié)置換40例.中華創(chuàng)傷雜志，2006，11（22）：820-823.