腹腔鏡手術配合術后用藥治療子宮內(nèi)膜異位癥

薛蕓香

子宮內(nèi)膜異位癥由于其多部位的異位病灶且術后極易復發(fā)的特點，在臨床治療上是一種頗為棘手的疾病。其在育齡婦女中的發(fā)病率約為10%，在不育婦女中的發(fā)病率可高達30%～60%[1]。微創(chuàng)外科技術在內(nèi)異癥治療中的地位顯得越來越重要。在發(fā)達國家，腹腔鏡手術已廣泛用于治療子宮內(nèi)膜異位癥。國內(nèi)外經(jīng)驗均證明，腹腔鏡手術較開腹手術創(chuàng)傷小、患者恢復快、腹部瘢痕小、術后粘連輕。各期子宮內(nèi)膜異位癥均適合做腹腔鏡手術。子宮內(nèi)膜異位癥治療藥物很多，對輕度子宮內(nèi)膜異位癥有較好的療效，但中、重度病例停藥后易復發(fā)，且藥物不良反應大，長期服用可加重不良反應。為保證患者的生育能力及術后的生活質(zhì)量多采用保守性手術+術后服藥的預防復發(fā)方案。具體治療時還要結合患者的年齡、婚育狀態(tài)、妊娠希望、癥狀及病變程度和過去的治療情況等，制定個體化治療方案。本文主要就腹腔鏡手術結合藥物應用在子宮內(nèi)膜異位癥治療中的臨床效果進行分析。

1 對象和方法

1.1 對象 在統(tǒng)計的58例患者中，年齡28～45歲，平均36.2歲；已生育41例，未生育17例（其中5例未婚）；所有患者術前經(jīng)婦科檢查及B超均發(fā)現(xiàn)有卵巢囊腫，直徑為2～10 cm，其中2～8 cm者48例，＞8 cm者10例。

根據(jù)1985年美國生育協(xié)會 （american fertility society，AFS）的子宮內(nèi)膜異位癥評分法分期，其中Ⅰ期20例，Ⅱ期25例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例；所有患者術前常規(guī)行甲胎蛋白（AFP），癌胚抗原（CEA125）等檢查以排除惡性腫瘤，均無腹腔鏡手術禁忌證，術后全部經(jīng)病理檢查證實診斷。

1.2 方法 采用電視腹腔鏡及手術器械。氣管內(nèi)插管，靜脈全身麻醉或腰麻及硬膜外聯(lián)合麻醉?；颊呷“螂捉厥唬^低臀高，已婚者放置舉宮器，留置導尿管，不孕患者同時經(jīng)宮頸置通液器，術中行美藍通液術了解雙側輸卵管情況。臍部氣腹針穿刺，充入二氧化碳至腹壓[12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，取臍孔下緣為第一穿刺點，用10 mm的套管針刺入腹腔，置入腹腔鏡，于下腹兩側（相當于麥氏點水平）進行穿刺，分別置入10 mm和5 mm的套管鞘及器械進行手術操作。

1.2.1 腹腔鏡檢查方法 舉宮及應用撥棒全面觀察盆腔及雙側卵巢外觀形態(tài)，子宮內(nèi)膜異位癥可表現(xiàn)為腹膜表面病灶，卵巢異位內(nèi)膜囊腫，輸卵管子宮內(nèi)膜異位灶、結節(jié)性異位灶及粘連。

1.2.2 腹腔鏡手術方法 ①盆腔粘連松解及異位病灶電灼術：方法是拉緊粘連束帶及附近組織，分清組織層次后，在保持一定牽拉張力的情況下剪刀銳性分離，血管性粘連則先電凝再分離，盆腔內(nèi)小片狀或點狀表淺異位灶用雙極電凝電灼破壞；②卵巢異位內(nèi)膜囊腫剝除術：先分離卵巢周圍粘連，在囊腫表面用單極電凝鉗作一線型凝固帶，抓鉗固定凝固帶邊緣，用彎分離鉗分離囊腫與卵巢3～4 cm，再穿刺囊腫并吸出“巧克力樣”囊液，術者與助手分別用抓鉗抓住卵巢與囊腫壁，反方向旋轉囊壁直到全部剝離，如囊腫過大，可切除部分囊壁，雙極電凝止血，剩余卵巢不需縫合，留待開放愈合，以減少粘連的產(chǎn)生；反復用0.2%甲硝唑注射液沖洗盆腔后留置低分子右旋糖酐300 ml；③附件切除術：對無生育要求及年齡較大的患者，先行囊腫穿刺抽出囊內(nèi)液體，使其體積縮小，并分離囊腫與周圍粘連組織，游離囊腫，然后在骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部套扎后電凝切斷，殘端內(nèi)凝，取出切除物；④輸卵管造口術：對不孕癥患者通液術示輸卵管梗阻，則先分離雙側輸卵管周圍粘連，恢復其正常解剖位置，于傘端閉鎖處切開一小口，邊緣電凝止血后將黏膜面外翻間斷縫合于相應的輸卵管漿膜面上。

1.2.3 術后的藥物應用 子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)的生物學基礎是異位內(nèi)膜細胞存活，并有激素的維持。徹底剝除或切除內(nèi)膜異位組織是提高治療效果及預防復發(fā)再手術的關鍵。本組用腹腔鏡治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥均為保守性手術和半保守性手術，為了預防復發(fā)，提高治愈率，根據(jù)術后異位內(nèi)膜組織ER、PR的檢出情況，分別用不同藥物。①對ER、PR陽性者均用孕三烯酮：孕三烯酮是19-去甲睪酮甾體藥物，具有較強的抗孕激素及中度的抗雌激素的活性和抗性腺效應，且可直接作用于異位病灶內(nèi)膜，使之萎縮、退化，其療效與丹那唑相同，但其不良反應遠較丹那唑低，此類患者應用達菲林效果也很好，但由于此藥價格昂貴不易推廣；②對于ER、PR均為陰性或僅ER陽性者，應用三苯氧胺（TMX）治療：TMX是一種非甾體類抗雌激素類藥物，其順式異構體具有雌激素作用，逆式異構體具有抗雌激素作用，它可以和雌激素競爭性地與細胞漿中ER結合，形成TMX-ER復合物，該復合物最初具有雌激素作用，被運到細胞體內(nèi)長期儲留，但隨后不能更新產(chǎn)生胞漿ER，因而最終表現(xiàn)為抗雌激素作用；③組織僅檢出PR陽性者應用米非司酮10 mg：米非司酮是20世紀80年代初研制出的一抗孕酮的甾體藥物，有抗孕激素作用，其與內(nèi)膜PR的親和力比孕酮高5倍，還有非競爭性抗雌激素作用，使子宮內(nèi)膜受到抑制，同時作用于下丘腦-垂體-卵巢軸，抑制排卵，用藥后造成閉經(jīng)，使異位的內(nèi)膜萎縮和溶解[2]。

2 結 果

本組58例手術，一側附件切除5例，雙側囊腫剔除8例，單側卵巢內(nèi)膜異位囊腫剔除45例。患者均在腹腔鏡下手術，平均手術時間（102.7±52.6）min，平均住院時間（2.36±1.25）d。手術后6 h即進食半流質(zhì)食物。術后靜脈滴注抗生素3 d，住院3～5 d，平均3.2 d出院，均無并發(fā)癥發(fā)生。

經(jīng)隨訪觀察，保守性手術和半保守性手術的患者術后根據(jù)所測內(nèi)膜異位組織中ER、PR情況，應用孕三烯酮、三苯氧胺、米非司酮3個月，無一例復發(fā)，增加了手術治療效果。手術雖然是子宮內(nèi)膜異位癥首選的也是最好的治療方法，但手術不能清除所有的病灶，也不能祛除肉眼看不到的病灶，術后復發(fā)常在所難免，因此，藥物治療仍占有重要地位。

3 討 論

目前子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療多為術后用藥，術后用藥可減滅殘余病灶、推遲子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)。主要適合于異位病灶廣泛、未能徹底切除者或肉眼所見異位病灶已被清除，但無生育要求的有疼痛癥狀者。國外發(fā)表的循證醫(yī)學資料表明，腹腔鏡保守性手術后用藥療程以6個月為宜，3個月的療程不能降低疼痛復發(fā)率。對肉眼所見異位病灶已被清除，希望近期生育者可鼓勵患者盡早懷孕。對重度子宮內(nèi)膜異位癥有生育要求者，術后是否有必要行藥物治療仍有爭議，雖然藥物治療推遲了患者的妊娠時機，但也有報道認為積極助孕治療后妊娠機會還會增加。

達那唑（danazol）是治療子宮內(nèi)膜異位癥傳統(tǒng)的有效的藥物，但因有明顯的雄激素不良反應目前發(fā)達國家已少用。內(nèi)美通或孕三烯酮（gestrinone）療效同達那唑，但不良反應較輕，在我國使用較多。婦康片、婦寧片和安宮黃體酮等孕激素類藥物易出現(xiàn)突破性出血，促生育作用較小，但控制癥狀有效，可用于經(jīng)濟負擔較重者或作為治療子宮內(nèi)膜異位癥的二線藥物，比如繼GnRH激動劑（GnRH agonists，GnRH-a）治療后用其維持療效使用。GnRH-a是目前公認的的治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物，規(guī)定療程為6個月，是發(fā)達國家最常用的藥物，在我國臨床應用近年來明顯增多。

二氧化碳激光治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)循征醫(yī)學證實療效肯定，安全性高，但因設備昂貴、手術速度慢和止血效果差等近年來臨床報道明顯減少。國內(nèi)使用最多的目前仍是單極和雙極電凝，還有應用微波和超聲刀的報道，但這些新技術能否徹底破壞異位病灶及其安全性均有待于進一步積累資料。

中西醫(yī)結合治療：由于子宮內(nèi)膜異位癥的西醫(yī)治療復發(fā)率高，近年來，許多中西醫(yī)學者采用西醫(yī)治療基礎上配合中藥通過在病灶局部形成一定的血藥濃度治療該病，取得良好的效果。西醫(yī)藥物治療僅可使小病灶暫時消失，復發(fā)率高，手術可去除病灶，但會遺留許多肉眼不可見的微小病灶，產(chǎn)生更多不良反應，處理十分棘手。中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥屬于整體的、宏觀的，具有可靠療效，無明顯不良反應，尤其是中醫(yī)綜合療法和中西醫(yī)結合治療，可充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，取長補短，療效顯著，值得在臨床推廣運用，只是尚缺乏大量的臨床試驗證實及對其作用機理的基礎研究，今后可加強這方面的探討。

[1]Moghissi KS.Medical treatment of endometriosis[J].Clinical Obstetrics and Gynecology,1999,42（3）:620-632.

[2]王 倩，胡亦農(nóng).小劑量米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥76例臨床分析[J].中國婦幼保健，2003，18:559.