高麗英,陸 艷

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科六病區(qū),江蘇蘇州,213006)

絨毛膜癌是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,臨床上常見(jiàn)癥狀為葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道有持續(xù)不規(guī)則出血,量多少不定[1-2]。因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)特點(diǎn)之一是破壞血管,所以各轉(zhuǎn)移部位的共同特點(diǎn)是局部出血。2007年6月本科收治了1例少見(jiàn)的絨毛膜癌肝臟十二指腸多發(fā)性轉(zhuǎn)移因破壞腸壁血管大量出血的患者,對(duì)其實(shí)施了精心的治療護(hù)理,于7月20日出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者女性28歲因“頭昏、乏力2月余,檢查發(fā)現(xiàn)大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性2 d”入院?；颊?個(gè)月前懷孕40d時(shí)自然流產(chǎn)。當(dāng)時(shí)出血量較多,無(wú)明顯頭昏、乏力,無(wú)陰道持續(xù)出血。2個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診。婦科B超示子宮卵巢未見(jiàn)異常,妊娠試驗(yàn)弱陽(yáng)性,絨毛膜促性腺激素(HCG)619.34 mIU/mL?？紤]宮外孕可能。服用中藥流產(chǎn)后,持續(xù)陰道不規(guī)則流血10余天,之后逐漸感覺(jué)頭暈乏力、面色蒼白。1月前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,血色素57 g/L,最低時(shí)30 g/L,骨髓穿刺示缺鐵性貧血,糖類抗原CA199、CA125、CA153 均正常,頭顱 CT、腹部B超、心電圖等無(wú)明顯異常,經(jīng)輸血、補(bǔ)充鐵劑、輸液后效果不明顯,頭暈、乏力癥狀加重,柏油樣便每日數(shù)次,大便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。經(jīng)胃鏡檢查十二指腸降部腫瘤,腹部CT示十二指腸降部占位、肝右后葉低密度灶。隨即轉(zhuǎn)入本科,之后患者逐步出現(xiàn)便血、嘔血、頭暈乏力癥狀不斷加重,血壓下降給予輸血、止血、補(bǔ)液升壓、生命體征監(jiān)測(cè)、吸氧等治療,效果不明顯,血色素始終低于50 g/L。經(jīng)科內(nèi)討論,6月15日在全麻下行十二指腸部分切除+肝臟部分切除活檢術(shù)。術(shù)中快速病理示十二指腸腫瘤惡性可能,肝轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果示肝轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌,十二指腸降部轉(zhuǎn)移性絨癌。術(shù)后行頭顱、胸腹部CT檢查示:頭顱未見(jiàn)明顯異常,兩肺結(jié)節(jié)影,考慮轉(zhuǎn)移;肝多發(fā)低密度灶。婦科超聲檢查提示:盆腔積液,子宮、雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。血 HCG>3 300 mlU/mL,血色素80 g/L。臨床最后診斷為絨毛膜癌,肝、十二指腸、肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移。請(qǐng)婦科會(huì)診,于術(shù)后第7天開(kāi)始用5-氟尿嘧啶(5-FU)聯(lián)合更生霉素(KSM)化療。4 d后出現(xiàn)高熱、胸悶并突發(fā)呼吸衰竭轉(zhuǎn)中心 ICU搶救。5 d后返回病房,之后病情逐步穩(wěn)定,HCG逐漸下降并轉(zhuǎn)陰。于7月20日好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:患者曾反復(fù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療病情未得到減輕反而逐漸加重,轉(zhuǎn)入本院時(shí)患者情緒低落、沉默寡言,后又因反復(fù)嘔血、便血,出現(xiàn)煩躁不安、恐懼、瀕死感不配合治療。護(hù)理者耐心細(xì)致地與患者交流,鼓勵(lì)患者訴說(shuō)心理痛苦及失落感,了解患者的心理狀況,給予關(guān)心和支持獲得患者信任,并講解高度緊張、煩躁不安會(huì)增加兒茶酚胺的分泌,使血壓升高加重出血,加重病情。幫助患者放松情緒如聽(tīng)音樂(lè),給患者讀一些雜志或報(bào)紙,使患者及時(shí)了解醫(yī)院外面的變化,緩解因疾病住院帶來(lái)的失落感,同時(shí)分散其注意力。列舉以往成功病例,激發(fā)其對(duì)生活的信心和與疾病作抗?fàn)幍挠職?使其積極配合治療[3-5]。住院期間患者能積極配合治療。

病情監(jiān)測(cè)及護(hù)理:大量臨床資料統(tǒng)計(jì)表明,80%～85%急性上消化道出血患者除支持療法外,無(wú)需特殊治療可在短時(shí)間自然停止出血,僅有15%～20%的患者持續(xù)或反復(fù)出血,而這類患者往往出現(xiàn)并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡[6]。因此,早期識(shí)別及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)再出血和出現(xiàn)并發(fā)癥對(duì)于護(hù)理此類患者尤為重要。①出血監(jiān)護(hù):定時(shí)測(cè)量生命體征如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師;判斷、觀察和記錄嘔血、便血情況。觀察患者神志有無(wú)異常、口唇皮膚的顏色、有無(wú)口渴、肢冷、尿少等循環(huán)不足表現(xiàn);出血期間加強(qiáng)巡視,患者出現(xiàn)情緒緊張、煩躁時(shí)及時(shí)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑控制緊張情緒。②控制出血:患者反復(fù)出現(xiàn)便血、嘔血,給予建立持續(xù)有效的靜脈通路,予輸液、輸血,出血量大時(shí)給予全血輸注。經(jīng)胃管灌注加去甲腎上腺素的冰生理鹽水(冰生理鹽水250 mL加入去甲腎上腺素16 mg,50 mL/次間隔2 h),使血管收縮而達(dá)到止血目的。同時(shí)應(yīng)用H2受體拮抗劑如西米替丁0.6 g加入補(bǔ)液靜脈滴注,奧曲肽0.1 mg皮下注射1次/8 h。出血得到一定控制,嘔血便血次數(shù)減少。③實(shí)驗(yàn)室檢查:出血期間每天檢測(cè)血常規(guī),根據(jù)血常規(guī)結(jié)果判斷出血情況及尋找手術(shù)時(shí)機(jī)。經(jīng)數(shù)10 d輸血、止血等治療效果不明顯,血色素始終低于50 g/L。

2.2 術(shù)后護(hù)理

嚴(yán)密觀察病情:①術(shù)后予多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度及監(jiān)測(cè)體溫。觀察引流液、尿液、胃液的顏色、性狀、量的變化。注意切口滲液情況,如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。②監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)尤其是血常規(guī)及血、尿HCG的監(jiān)測(cè)。③觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀,予胸部X線攝片,進(jìn)一步觀察患者有無(wú)胸憋、胸痛、氣喘、等肺轉(zhuǎn)移癥狀,并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、呼吸頻率明顯增快或呼吸形式明顯不正常時(shí),應(yīng)注意防止呼吸衰竭。

用藥后反應(yīng)及并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理:絨癌對(duì)化療非常敏感?；颊咝g(shù)后病情平穩(wěn)之后抓住時(shí)機(jī)積極給予患者5-氟脲嘧啶聯(lián)合更生霉素化療。①化療前向患者提供正確的信息,向患者解釋化療對(duì)其疾病預(yù)后的重要性。②在化療過(guò)程中,嚴(yán)密觀察病情變化,注意有無(wú)化療反應(yīng)。具備下述1項(xiàng)者即應(yīng)停藥,并告知醫(yī)師及時(shí)處理:白細(xì)胞總數(shù)3×109/L以下或血小板數(shù)在75×109/L以下;腹瀉3次/d以上,或有便血、精神萎靡不振;持續(xù)高熱體溫>9.5℃及胸悶、呼吸困難等呼吸衰竭癥狀。③化療后每日協(xié)助患者清潔口腔,動(dòng)作要輕柔避免損傷口腔黏膜,常規(guī)測(cè)試口腔PH,選擇合適的漱口液漱口,預(yù)防口腔潰瘍;劇烈嘔吐是化療中最為直觀和難以忍受的并發(fā)癥。為此,作者采取了預(yù)防用藥的方法,在予以化療藥物前30 min常規(guī)注射胃復(fù)安、靜脈推注昂丹斯瓊,囑患者在化療期間保證進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化飲食;指導(dǎo)患者掌握轉(zhuǎn)移注意力療法,如聽(tīng)音樂(lè)、講故事等。音樂(lè)舒緩的節(jié)律可減慢患者呼吸節(jié)律,達(dá)到放松目的,減輕化療引起的惡心嘔吐[7-9];脫發(fā)對(duì)患者的精神壓力很大,應(yīng)做好解釋工作,告知停藥后頭發(fā)能再生。

2.3 出院指導(dǎo)

通過(guò)正規(guī)治療絨毛膜癌的治愈率也可達(dá)80%以上,但不正規(guī)的治療和出院指導(dǎo)常引起復(fù)發(fā)和遷延[10-11],因此正確的出院指導(dǎo)非常重要。指導(dǎo)包括:①按時(shí)隨訪,定期復(fù)查,術(shù)后1次/周,轉(zhuǎn)陰后1次/月,轉(zhuǎn)陰半年后每3個(gè)月1次,1年后6個(gè)月1次,直至2年;②嚴(yán)格避孕2年以上,以陰道避孕工具為宜,絕對(duì)不能使用宮內(nèi)節(jié)育器;③注意休息,保持情緒穩(wěn)定,避免不良刺激和勞累;④加強(qiáng)自我觀察,一旦發(fā)現(xiàn)陰道出血、咳嗽、咯血、劇烈頭痛、視力障礙等表現(xiàn),要及時(shí)就診;⑤讓患者家屬了解下一步的化療計(jì)劃,做好精神和物質(zhì)方面的準(zhǔn)備。

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