方 杰,袁琴芳,潘海燕

(江蘇無錫第三人民醫(yī)院,江蘇無錫,214000)

燒傷合并顱腦外傷在臨床上較為少見,有關(guān)急診護理的報道亦較少。但顱腦外傷是創(chuàng)傷中最嚴(yán)重、最復(fù)雜、死亡率最高的一種疾病[1],尤其是燒傷合并顱腦外傷更增加了病情的危重復(fù)雜程度,有其自身的特點及處置護理原則,本文報道20例燒傷合并腦外傷患者的急診處置與護理。

1 臨床資料

1.1 一般資料

20例患者均為男性,年齡 l8～52歲,平均34歲。其中工廠爆炸事故15例,火災(zāi)墜落傷3例,交通事故2例。20例均為閉合性顱腦損傷,其中廣泛性腦挫傷6例,腦挫裂傷合并腦干損傷1例,顱內(nèi)血腫13例;燒傷面積37%～90%,平均60.8%,平均Ⅲ°燒傷面積30%。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者入院時均有意識改變,燒傷部位以頭面部、頸部、軀干及四肢為主。CT及MRI表現(xiàn):廣泛性腦挫傷6例,硬膜外血腫 5例,硬膜下血腫5例,腦內(nèi)血腫2例,腦干挫傷1例,蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。

1.3 處理

入院后立即及時清除口腔、鼻腔及呼吸道分泌物、嘔吐物,患者保持呼吸道通暢,保證供氧,行抗休克治療,甘露醇及激素等綜合治療。

1.4 結(jié)果

經(jīng)上述處理后,4例意識障礙仍無好轉(zhuǎn)甚至逐步加重,其顱腦損傷均較為嚴(yán)重。本組開顱手術(shù)4例,氣管切開17例,7例治愈,2例死亡(均系嚴(yán)重?zé)齻蟾呖諌嬄?造成嚴(yán)重腦挫裂傷,繼發(fā)腦水腫、腦疝)。

2 急救護理

2.1 早期抗休克及降低顱內(nèi)壓

大面積燒傷患者休克期應(yīng)快速補液、慎用脫水藥[1-3],重度顱腦傷患者早期應(yīng)限制液體入量并常規(guī)使用脫水劑以防治腦水腫[4-5],2者之間形成了鮮明的對比。作者認為,以糾正休克為主,又要考慮顱腦外傷特點,應(yīng)在及時補液的基礎(chǔ)上,大量常規(guī)使用脫水劑,一旦休克得到糾正,則要加強脫水措施。同時,嚴(yán)密觀察神志及瞳孔的變化。

2.2 神志觀察

機體的覺醒狀態(tài)主要靠腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)來維持其興奮性,神志改變是顱腦外傷的主要癥狀之一。燒傷合并顱腦外傷患者可由于休克及腦損傷陷入昏迷,這往往給護理觀察造成困難。作者體會到,傷后2 h之內(nèi)病情無改善多考慮為腦外傷致昏迷,而典型的中間清醒期一般不會出現(xiàn),要配合醫(yī)生盡早地按腦外傷處理。休克所致昏迷者均有休克的前期表現(xiàn),如煩躁不安、血壓及心率的變化,并隨時間推移而逐漸轉(zhuǎn)為安靜;而顱腦外傷患者可以因病情加重而昏迷或昏迷持續(xù),多見于腦干的直接損傷。對昏迷轉(zhuǎn)為清醒的患者短期內(nèi)應(yīng)密切觀察神志,注意遲發(fā)性顱內(nèi)高壓致昏迷的出現(xiàn)。

2.3 瞳孔觀察

顱腦外傷患者出現(xiàn)瞳孔改變,意味著腦疝或是嚴(yán)重腦干損傷的存在,須及時發(fā)現(xiàn)與搶救。而燒傷休克昏迷者瞳孔往往無特異性變化,極易掩蓋腦外傷的病情。在臨床觀察中,在注意觀察瞳孔大小的同時,嚴(yán)密觀察雙側(cè)瞳孔的對稱性及對光反射的靈敏度。如瞳孔出現(xiàn)不對稱性散大,即使大小在正常范圍內(nèi)。也應(yīng)考慮腦疝的存在。本組診斷為腦疝2例,其中1例瞳孔在正常范圍內(nèi)對稱性散大,對光反射消失。

2.4 生命體征的觀察

腦損傷患者顱內(nèi)壓增高時脈搏緩而慢。而燒傷休克者會使脈搏加快。若發(fā)現(xiàn)患者脈搏增快,也不能排除顱內(nèi)壓增高。當(dāng)脈搏加快達140次/min,即使節(jié)律整齊,也表示病情嚴(yán)重,應(yīng)盡快通知醫(yī)師處理。患者的體溫變化是觀察病情變化的重要依據(jù)之一,早期的高熱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致,很難被一般降溫措施控制。遲發(fā)性高熱多為感染因素所致,如肺部感染、尿路感染等。

2.5 保持呼吸道通暢

燒傷合并顱腦外傷昏迷患者保持呼吸道通暢顯得尤其重要。腦外傷患者因顱內(nèi)壓增高可引起嘔吐、誤吸而導(dǎo)致窒息,所以床邊應(yīng)備齊吸引器氣切包[6-7],注意及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物,保持呼吸道通暢,注意口腔內(nèi)有無動搖牙齒,如有應(yīng)拔去。若有假牙應(yīng)取下交給家屬保管。嘔吐時將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)(有腦脊液耳漏者禁向健側(cè)臥位,禁填塞,禁止從鼻腔吸痰)以免誤吸,昏迷者托起下頜,或者使用口咽通氣管,避免舌后墜,用面罩或鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧[8-9]。舌后墜者用舌鉗,防止堵塞呼吸道[10]。呼吸道梗阻患者,用吸引器清除呼吸道分泌物,必要時配合醫(yī)生使用氣管插管或行氣管切開技術(shù),由于實行嚴(yán)格的呼吸道管理,無1例因為窒息而死亡。

2.6 患者及家屬焦慮情緒的疏導(dǎo)

研究發(fā)現(xiàn)患者及家屬均表現(xiàn)有不同程度的緊張、焦慮、恐懼等情緒。有的患者對醫(yī)護人員出言不遜,或瞎指揮,不同程度地干擾了正常的搶救秩序。對神志清楚的患者在搶救的同時,盡量關(guān)心、安慰他們,幫助他們消除緊張情緒。對家屬簡明扼要地講解患者的病情、實施的搶救方案與步驟和家屬正確配合的重要性,對搶救未能成功患者的家屬,給予心理支持[11]。

2.7 預(yù)見性協(xié)調(diào)各科室間工作

嚴(yán)重顱腦損傷病員的搶救工作涉及的科室范圍廣,為使患者的搶救工作順利進行,贏得搶救的最好時機,護士可有預(yù)見性地協(xié)調(diào)好與其他科室的工作,在救治患者的同時通知有關(guān)科室如放射科、檢驗科、手術(shù)室等,變被動執(zhí)行醫(yī)囑為主動搶救,縮短各項處置時間,保證急診綠色通道暢通無阻。

3 討 論

通過對20例燒傷合并顱腦外傷患者的急診救治護理,作者認為,為了及時準(zhǔn)確地搶救患者,在護理上必須做到:①要有預(yù)見性。燒傷合并顱腦外傷患者病情變化快,搶救患者時,護士不能單純被動地執(zhí)行醫(yī)囑,而應(yīng)通過對創(chuàng)傷患者傷情的觀察、評估,預(yù)見病情的動態(tài)變化 ,主動采取相應(yīng)的護理措施;②要有針對性和準(zhǔn)確性。燒傷合并顱腦外傷患者病情復(fù)雜,在臨床上有突變、易變的特點,作為護士,必須具有敏銳的觀察能力,應(yīng)全面客觀地評估傷情,采取有效的護理措施。在搶救過程中必須始終保持冷靜的頭腦,確保護理措施的準(zhǔn)確性;③要有時間性。為贏得創(chuàng)傷患者急救“黃金1 h”的時間[12],護士必須不斷提高急救意識,建立起快速反應(yīng)的搶救機制,從而使自己逐漸成為動作敏捷、觀察能力強、急救技能高的急診護士。

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