陳存富，王德昌，邱明昕，張科軍，高黎明，于仁義，王克華，李 江，陳銘銳，彭黎軍，郎育紅

小面積或等面積燒傷，尤其是淺度燒傷一般不會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，治療過程大多平穩(wěn)順利。大面積深度燒傷，尤其是Ⅲ度面積超過90%TBSA，再合并吸入性損傷，這是一種十分罕見特別危重的燒傷，許多如此嚴(yán)重的燒傷就沒有治療的機(jī)會(huì)，在現(xiàn)場或轉(zhuǎn)移途中病死，有人將這樣的患者稱之為“致死性燒傷”，治療難度極大。筆者對自1997～2008年5所醫(yī)院搶救成功特大面積（Ⅲ度面積>90%TBSA）燒傷合并吸入性損傷及并發(fā)癥13例臨床救治進(jìn)行總結(jié)分析，旨在提高此類患者救治成功率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，男11例，女2例；年齡為19～59歲，平均（25.0±5.0）歲。 其中 9 例為工廠工人，3 例為農(nóng)民，1例為漁民。 燒傷面積(總面積 /Ⅲ度%)分別為 95/90、98/94、96/90、99/94、96/92、98/92、97/93、97 /90、98/90、97 /90、100/94，96/92、92/90，平均總面積：（96.85±1.99）%，Ⅲ度面積：（91.62±1.71）%，軀干、四肢、顏面為其主要燒傷部位。 汽油、柴油、液化氣燃燒致傷4例，高壓氧燃爆傷2例，化學(xué)藥品（二甲苯、萘）致火焰?zhèn)?例，乙炔火焰?zhèn)⒒鹚幈▊?例、鋼水燒傷3例。除例6傷后4 d由其它醫(yī)院轉(zhuǎn)入外，其余患者傷后20～420 min得到救治（平均入院時(shí)間70 min）。對13例患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)分析患者入院及搶救過程中發(fā)生的合并癥、主要并發(fā)癥及其主要防治措施，出院后多年的隨訪結(jié)果。

1.2 合并癥 13例患者均合并吸入性損傷，其中4例輕度吸入性損傷，9例中度；12例行早期氣管切開。

1.3 并發(fā)癥 13例均有燒傷休克，并發(fā)回收期膿毒癥5例，導(dǎo)管膿毒癥 4例，創(chuàng)面膿毒癥1例，肺部感染5例，應(yīng)激性潰瘍并大出血7例，MODS 8例，凝血功能障礙1例，深靜脈血栓1例，腹腔間隙綜合征（ACS）1例，13例均并發(fā)增生性瘢痕致多部位功能能障礙，其中2例瘢痕癌。隨訪結(jié)果13例全部生存，其中9例生活自理，4例需要部分護(hù)理依賴。

2 討 論

本組13例均為火焰燒傷，故全部合并吸入性損傷，早期氣管切開（傷后6～8 h）是挽救生命的重要措施[1]，糾正患者休克，保證呼吸通暢，改善低氧血癥，減少呼吸道和全身并發(fā)癥，降低病死率有重要的臨床價(jià)值。

特重?zé)齻菘说膹?fù)蘇措施關(guān)鍵在早期和有效，特別強(qiáng)調(diào)早期。早期及時(shí)補(bǔ)液對于燒傷早期乃至整個(gè)病程都有重要的意義[2]。本組13例有3例均入院即開始休克期早期復(fù)蘇，尤其是為前8h的復(fù)蘇治療贏得了寶貴的時(shí)間，使12例患者得到了有效的抗休克治療從而平穩(wěn)的度過了休克期，為減少后續(xù)治療中足以導(dǎo)致致死性并發(fā)癥和最終搶救成功打下了基礎(chǔ)，而另外1例患者為傷后4 d由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來，由于休克期度過不平穩(wěn)，在回吸收期并發(fā)費(fèi)檸檬桿菌膿毒癥[3]。

腹腔間隙綜合征（ACS）是近年來燒傷外科引人注目的并發(fā)癥，若不及時(shí)控制，最終可致MODS而病死［3］。本組并發(fā)1例（例10）發(fā)生率為7.69%，發(fā)生于休克期，第一個(gè)24 h補(bǔ)液總量17 620 ml，平均尿量70～90 ml/h，第二個(gè) 24 h尿量逐漸減少，考慮為低血容量性休克，加快輸液速度及補(bǔ)液量，共輸液 19 740 ml，患者尿量 20 ml/h，伴煩躁、心律速、呼吸頻而困難，高度腹脹，有移動(dòng)性濁音，B超示腹腔大量積液，測膀胱壓32 cmH2O,診斷為ACS，即行腹腔穿刺引流出液體1 200 ml，癥狀即見好轉(zhuǎn)。休克期大量補(bǔ)液尤其是晶體液和羥乙基淀粉的過量輸入，滲漏于第三間隙，越輸越漏，越漏越輸是該例發(fā)生ACS的誘因。

本組13例中7例（53.84%）并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血，分析其原因可能與燒傷程度嚴(yán)重有關(guān)，1例59歲患者（例12）傷后25 d出現(xiàn)血便，約800 ml/d，纖維胃鏡檢查為十二指腸球部出血，經(jīng)非手術(shù)治療4 d后出血停止。

感染和以感染為誘因的多器官功能衰竭是燒傷病死的第一動(dòng)因。本組發(fā)生膿毒癥者5例（38.46%），導(dǎo)管膿毒癥4例（30.76%），創(chuàng)面膿毒癥1例（7.69%）。5例膿毒癥中，例6于傷后6 d血培養(yǎng)為費(fèi)檸檬桿菌；例4傷后21 d和27 d血培養(yǎng)分別檢出凝固酶陽性金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯桿菌，導(dǎo)管培養(yǎng)與血培養(yǎng)一致，例8于傷后14 d血培養(yǎng)為銅綠假單胞菌；例9為混合感染，分別檢出銅綠假單胞菌、惡臭假單胞菌、奇異變形桿菌、聚團(tuán)腸桿菌、大腸埃希菌等，導(dǎo)管的陽性菌為銅綠假單胞菌、聚團(tuán)腸桿菌等。例13傷后16 d和32 d分別培養(yǎng)出銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。綜上所述，其膿毒癥的菌種仍以綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌為主。本組發(fā)生多器官功能障礙綜合征8例，占61.53%，就特重?zé)齻?，侵襲性感染經(jīng)常是MODS發(fā)病中第二次打擊的元兇，膿毒癥和MODS之間存在著因果關(guān)系?；颊卟∷赖淖罱K原因多為MODS。對于Ⅲ度燒傷≥90%的患者來說，Ⅲ度創(chuàng)面的存在是導(dǎo)致SIRS、膿毒癥、MODS等燒傷致死性并發(fā)癥的主要病因，盡早封閉創(chuàng)面是防治膿毒癥和MODS的根本措施。無疑，Ⅲ度創(chuàng)面的處理是本組患者的中心環(huán)節(jié)，也是救治是否成功的關(guān)鍵。13例雖然相隔30余年，但是處理Ⅲ度創(chuàng)面的基本原則沒有改變，早期切除Ⅲ度創(chuàng)面代之以自體皮移植、異體皮覆蓋是其基本的治療方法，是本組13例防治膿毒癥和MODS的關(guān)鍵措施。當(dāng)然，審慎合理的應(yīng)用抗生素也是不容忽視的。

13例中有2例（15.38%）發(fā)生瘢痕癌，分別發(fā)生于傷后20、13年，皆發(fā)生于腘窩處，為長期不愈合的具有惡臭氣味的肉芽創(chuàng)面所致。及時(shí)就醫(yī)封閉創(chuàng)面是預(yù)防其癌變的重要警示。13例患者皆因其增生性瘢痕導(dǎo)致多部分功能障礙。近代對燒傷治療概念的理解應(yīng)包括早期救治和后期康復(fù)兩大部分。誠然，Ⅲ度燒傷面積≥90%患者自體皮奇缺給后期功能修復(fù)帶來了極大的困難，但重要的是救治醫(yī)師要解放思想、觀念更新。即對特重度燒傷患者救治的要求不但需要挽救其生命，同時(shí)需要提高救治后的生存質(zhì)量，這只有用整形外科技術(shù)早期修復(fù)深度燒傷創(chuàng)面才能達(dá)到。本組例 1于30余年前救治成功，限于20世紀(jì)70年代的要求，只保性命，傷后4年才開始做整復(fù)手術(shù)，致使該患者多年來需部分護(hù)理依賴，給患者、家庭和社會(huì)造成多方面負(fù)擔(dān)。例3患者傷后14年中拒絕功能鍛煉和整形手術(shù)，一直臥床依賴家人護(hù)理生活，生活質(zhì)量很差。而例10、11、13筆者采取了面部和功能部位的早期修復(fù)手術(shù)，在傷后2個(gè)月內(nèi)完成了瞼外翻和小口畸形等的修復(fù)，在治療的過程中堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合，上下肢應(yīng)用關(guān)節(jié)康復(fù)器被動(dòng)鍛煉，鼓勵(lì)患者四肢關(guān)節(jié)部位自主活動(dòng)，通過以上綜合措施，明顯減輕了患者的致殘率，傷后3～4個(gè)月生活均能自理，基本達(dá)到了功能康復(fù)、容貌康復(fù)。

[1]葛繩德，夏照帆.臨床燒傷外科學(xué).金盾出版社，2006.200-203.

[2]王德昌，王一兵，徐國士，等.Ⅲ度燒傷≥90%休克期復(fù)蘇治療的回顧. 中華外科雜志，2005，43（1）：189-190.

[3]肖光夏.再論腹腔間隙綜合征.中華燒傷雜志，2008，24（2）：81-83.