王曉先，吳曉放，李 麗

藥品是特殊的商品，為了保證藥品質(zhì)量和使用安全，《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫時條例》第六章第27條明確規(guī)定，為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出不得退換。但由于藥品消費的特殊性導(dǎo)致退藥現(xiàn)象在各醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生，不僅增加了醫(yī)患糾紛和藥房工作量，還使醫(yī)院在保證患者用藥安全的環(huán)節(jié)中增加了隱患?，F(xiàn)對筆者所在醫(yī)院西藥房2009-01～2009-12退藥情況匯總分析如下。

1 資料與方法

收集筆者所在醫(yī)院2009-01～2009-12西藥房1 404例退藥處方進(jìn)行匯總分析，總結(jié)原因，提出解決問題的方法。

2 結(jié)果及分析

2009年筆者所在醫(yī)院西藥房共退藥1 404例，其中外科退藥491例，內(nèi)科退藥913例，內(nèi)科科室退藥例數(shù)明顯高于外科科室。退藥主要原因：不合理用藥695例占49.50%、藥物不良反應(yīng) 265例占 18.87%、患者拒絕用藥 107例占7.62%、患者病死105例占7.48%、醫(yī)師操作失誤24例占1.71%、更改醫(yī)囑91例占6.48%、轉(zhuǎn)院60例占4.27%、其它21例占1.49%。

2.1 不合理用藥 不合理用藥是筆者所在醫(yī)院主要的退藥原因，主要有以下幾種情況：處方時間長、藥量大，個別處方開具1個月藥量，未嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法規(guī)定》中門診處方開具不超過7 d量。常見的大處方藥物有：①抗生素制劑：如頭孢硫脒、頭孢唑肟等，這與抗生素本身使用廣泛有直接關(guān)系，但也反映出抗生素使用存在濫用現(xiàn)象；②營養(yǎng)類藥物：如多種微量元素注射液、注射用水溶性維生素等；③循環(huán)系統(tǒng)類藥物；④中藥制劑：如注射用穿琥寧、七葉皂苷鈉等。

2.2 不良反應(yīng) 此項原因居第二位，分析如下：①過敏反應(yīng)：以抗生素過敏反應(yīng)最為常見，部分患者不清楚自身過敏史或醫(yī)師未能詳細(xì)詢問患者，服藥后出現(xiàn)過敏反應(yīng)；也有部分患者皮試結(jié)果呈陰性，但用藥后仍出現(xiàn)皮疹等過敏癥狀；②胃腸道反應(yīng)：非甾體類抗炎藥導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)較為常見，部分患者服用該類藥品后出現(xiàn)消化不良、腹瀉、腹痛等；抗生素引起的胃腸道反應(yīng)，如喹諾酮類抗生素引起部分患者惡心、嘔吐等不適癥狀，大環(huán)內(nèi)酯類藥物如阿奇霉素口服常見腹瀉、惡心等。

2.3 患者拒絕用藥 此項原因居第三位，分析如下：①部分慢性病患者長期服用同一廠家的某種藥品，如醫(yī)師不了解情況只按通用名開具處方，患者會拒絕用藥；部分患者在閱讀藥品說明書后害怕不良反應(yīng)或認(rèn)為不對癥，要求退藥；②醫(yī)師為嬰幼兒患者開具的藥品，有些因味道苦澀等不便于嬰幼兒服用的藥品或藥物劑型，會造成退藥；兒科患者輸液治療對護(hù)士的技術(shù)要求較高，因輸液扎針不能一次成功而退藥的現(xiàn)象也時有發(fā)生；③部分患者在取藥后因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療或拒絕使用價格高的藥品。

2.4 更改醫(yī)囑、轉(zhuǎn)院、微機操作失誤、患者死亡、藥房缺藥等分析如下：①門診急診患者入院治療后改變醫(yī)囑而退藥的也占有相當(dāng)比例，主要體現(xiàn)在急癥科室，醫(yī)師對患者病情的診斷有一個過程，而病情也會不斷變化，住院后不同醫(yī)師也會有不同的治療方案，這會造成原先開具的藥品不再適用；②醫(yī)師不熟悉部分藥品的劑型、規(guī)格而書寫處方錯誤；患者不了解藥品通用名，在取藥后發(fā)現(xiàn)家中已有；有些患者因病情需要掛兩個以上科室醫(yī)師號，出現(xiàn)重復(fù)開藥；③收費人員因不熟悉藥品或責(zé)任心不強，造成微機輸入錯誤，如同一藥品多規(guī)格或同一藥品多種劑型，輸入時未仔細(xì)核對，往往會產(chǎn)生錯誤；④因藥房“缺藥”引起的退藥，“缺藥”主要由借藥導(dǎo)致帳物不符，不能及時關(guān)閉庫存有關(guān)，此外還與處方收費和藥房藥品銷帳不同步有關(guān)，如藥房某藥品只余5盒，由于需在藥房發(fā)藥后才消減庫存，故收費處可同時收取無數(shù)盒藥費，造成部分患者因無藥而退藥。

3 解決措施

3.1 加強培訓(xùn)，提高醫(yī)師職業(yè)修養(yǎng)，強化醫(yī)師用藥的嚴(yán)謹(jǐn)性①業(yè)務(wù)主管部門應(yīng)嚴(yán)抓《藥品管理法》和《處方管理辦法》的貫徹執(zhí)行，杜絕大處方，同時藥品調(diào)劑人員對藥品的一次常用量和使用極量要嚴(yán)格把關(guān)，杜絕通過加大次日用量而變相開具大處方；藥劑科定期對藥品使用情況進(jìn)行分類統(tǒng)計分析并及時上報醫(yī)院業(yè)務(wù)主管部門，醫(yī)院業(yè)務(wù)主管部門對出現(xiàn)的不良現(xiàn)象及時糾正，對造成不良用藥情況的藥品做出停用、退出醫(yī)院等處理；②醫(yī)師應(yīng)有定期藥品知識培訓(xùn)制度，藥品一品多規(guī)、單品種多劑型、同品種多廠家較為常見，藥品更換頻繁，通過藥品知識培訓(xùn)，使醫(yī)師熟練掌握本院藥品信息，各?？漆t(yī)師對本科常用藥品的適應(yīng)證、用法用量、禁忌證等信息充分掌握，同時醫(yī)師應(yīng)加強醫(yī)患溝通，減少患者的心理負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)德修養(yǎng)，為患者提供安全、經(jīng)濟(jì)、合理、有效的藥品，努力減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③藥房定期分析用藥情況，監(jiān)督藥品的正常使用，同時應(yīng)加強調(diào)劑窗口的力量，嚴(yán)格按照“四查十對”的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配處方，如開具需皮試類藥品應(yīng)注明皮試結(jié)果；對有疑問的處方及時聯(lián)系開方醫(yī)師，主動提供用藥咨詢，指導(dǎo)患者正確閱讀說明書，對有心理負(fù)擔(dān)的患者要耐心溝通，詳細(xì)解釋，盡可能消除患者的心理負(fù)擔(dān)；如發(fā)現(xiàn)患者對處方有異議，應(yīng)及時提醒患者取藥前慎重考慮。

3.2 建立退藥制度 為規(guī)范退藥，確保藥品質(zhì)量，筆者所在醫(yī)院制定了退藥制度：①確定允許退藥范圍：藥物在使用過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，藥品存在質(zhì)量缺陷，病情變化，患者死亡等均可辦理退藥；②由開方醫(yī)師填寫退藥申請單，注明退藥原因、退藥品種、數(shù)量，所在科室主任簽名同意；③藥房工作人員調(diào)出原始處方和收費存根，經(jīng)核實無誤，所退回藥品標(biāo)識清楚，包裝完好、無污損，批號與藥房藥品一致，藥品質(zhì)量無異樣后收回藥品，由藥房負(fù)責(zé)同志簽名同意，雙人核對操作退藥；④已繳費但還未調(diào)配的處方，由藥房工作人員在發(fā)票背面注明未發(fā)藥并簽名同意退藥后至收費處退款。但以下情況不予辦理退藥：①已發(fā)出的口服藥品；②需特殊管理的藥品，如麻醉和精神藥品；③需特殊方式保存的藥品，如需冷藏、冷凍的藥品；④血液制品；⑤包裝破損或污染，批號不符，缺少藥品說明書的藥品。

3.3 完善醫(yī)院信息系統(tǒng) 減少“缺藥”現(xiàn)象的發(fā)生，應(yīng)與信息科協(xié)商合作，設(shè)立一個外聯(lián)單位的記帳窗口，使藥品外借的同時庫存自動減庫，歸還時增加庫存。將系統(tǒng)減庫從發(fā)藥后提前到收費后，以達(dá)到及時減庫，藥房庫存無藥則自動關(guān)閉庫存或及時發(fā)出庫存無藥警告。在醫(yī)師工作站加裝用藥防火墻或合理用藥軟件系統(tǒng)，加強審核處方，減少退藥率，如統(tǒng)一設(shè)置需做皮試的藥品，皮試結(jié)果填寫不完整的處方不得通過；推行電子處方，減少人為錯誤。有了完善的制度約束，醫(yī)院業(yè)務(wù)主管部門持之以恒的有力管控，藥房工作人員高度的責(zé)任心以及醫(yī)師高尚的醫(yī)德和精湛的技術(shù)，才能減少退藥，為患者提供安全、經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療，讓患者滿意。