孟慶蓮，紀(jì)承寅，王崇才，王 穎

房顫是臨床最常見的心律失常之一，有研究表明老年人房顫發(fā)病率隨著增齡而上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)80～89歲人群的房顫發(fā)病率分別高達(dá)約9%。目前國際已將＞80歲的老年人稱為高齡老人，此等患者大多合并高血壓、冠心病、糖尿病等。也易伴發(fā)血栓栓塞、腦卒中、心衰、肺部感染等，致殘和病死率高。為了更好地提高高齡房顫患者的護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將筆者所在科收治的高齡房顫患者的護(hù)理要點(diǎn)及體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007-04～2009-03住院的高齡房顫患者35例。 其中男12例，女23例；年齡80～89歲，平均（84.5±4.5）歲。其中瓣膜性房顫16例，非瓣膜性性房顫18例，孤立性房顫1例。房顫合并高血壓5例、冠心病12例、糖尿病9例、腦卒中或血栓栓塞史者3例。冠脈搭橋術(shù)后4例，瓣膜置換術(shù)后2例，不穩(wěn)定性心絞痛4例，病竇綜合征1例。所有患者均符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的診斷標(biāo)準(zhǔn)，房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過30 s，且與可逆性病無關(guān)。心電圖顯示P波消失，代之以振幅、形態(tài)、間距不規(guī)則的f波，R-R間期不等。

1.2 方法 通過復(fù)習(xí)高齡房顫出院患者整體護(hù)理病歷，回顧性分析高齡房顫患者護(hù)理過程，并注重登記護(hù)理過程中的不足，如房顫急性發(fā)作時(shí)急救器械藥品準(zhǔn)備是否齊全、執(zhí)行醫(yī)囑給藥是否及時(shí)準(zhǔn)確、用藥效果及不良反應(yīng)觀察是否及時(shí)，對治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有無進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理等。

1.3 結(jié)果 在35例患者中有1例急性房顫患者，在實(shí)施同步直流電復(fù)律后，出現(xiàn)心力衰竭，呼吸困難、血氧飽和度低于94%，心率增快。在護(hù)理過程中，分析本例患者為電復(fù)律后輸液量過多所致，經(jīng)嚴(yán)格控制輸液速度和入量，通過利尿、強(qiáng)心處理逐漸好轉(zhuǎn)。另有2例電復(fù)律不成功的慢性房顫患者，入院第8、10天，出現(xiàn)了肺部感染?；颊甙l(fā)病初期體溫38℃左右，無胸痛，無明顯的咳嗽、咳痰，護(hù)士及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予檢查血象及胸片，確診為肺部感染。由于該例繼發(fā)感染的早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)應(yīng)用抗生素并加強(qiáng)肺部護(hù)理，1周后肺炎得到控制。經(jīng)過有效護(hù)理，35例高齡房顫患者均順利出院，無1例患者因護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)任何不良反應(yīng)和意外傷害。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密觀察病情 高齡患者大多合并基礎(chǔ)性疾病，體質(zhì)弱病情變化快?；颊咦≡汉髴?yīng)立即給予CCU監(jiān)護(hù)。注意觀察脈率和心率、呼吸和血壓、有無心絞痛或心力衰竭的癥狀。密切監(jiān)測和記錄心電圖變化，若出現(xiàn)心電圖P波消失，代之以大小不等的f波，心室率極不規(guī)則，或出現(xiàn)有可能危及生命的嚴(yán)重心律不齊時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并準(zhǔn)備好救治所需的設(shè)備與藥物。如電除顫器、抗心律失常藥物心律平、胺碘酮等。對心室率過快者，應(yīng)首選體外同步直流電復(fù)律。慢性房顫患者，除密切監(jiān)測與記錄心電圖的變化外，應(yīng)及時(shí)評估血液動(dòng)力狀態(tài)與生命征象的變化，評估有無血栓形成或栓塞征象，并按醫(yī)囑使用抗凝劑。高齡房顫患者長期抗凝治療，可明顯降低缺血性腦卒中發(fā)生率。但可并發(fā)嚴(yán)重的出血，經(jīng)常評估患者的呼吸速率、鎮(zhèn)靜及疼痛程度、感覺及運(yùn)動(dòng)功能，注意觀察輸液速率及注射部位，密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、體溫之變化做好評估與記錄。

2.2 掌握特殊用藥 房顫患者用藥為抗心律失常、擴(kuò)血管、抗凝、營養(yǎng)心肌及改善心肌循環(huán)和利尿藥物等。在護(hù)理過程中，不但要掌握這些藥物的作用、不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)，還要注意與基礎(chǔ)性疾病用藥的沖突，如糖尿病患者盡量不用含糖液體。在用藥過程中，密切觀察用藥效果及不良反應(yīng)。如：口服地高辛?xí)r是否出現(xiàn)黃綠色視、胃腸反應(yīng)、心律失常等中毒癥狀，胺碘酮靜脈用藥15 min心率是否開始減慢，24 h能否達(dá)到穩(wěn)定的心率，又如應(yīng)用奎寧丁、胺碘酮易出現(xiàn)室性心律失?；蚍味拘约凹谞钕俟δ墚惓５取Ｗ龅皆缙诎l(fā)現(xiàn)及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，以便及時(shí)處理相關(guān)的不良反應(yīng)。在服用華法林期間，除注意檢測凝血酶原時(shí)間 （PT）及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）外，應(yīng)注意觀察患者有無出現(xiàn)輕微泌尿系、呼吸道、消化道、皮下出血現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，調(diào)整華法林劑量，杜絕因使用華法林所導(dǎo)致的出血并發(fā)癥。

2.3 心理疏導(dǎo) 因房顫患者發(fā)作時(shí)心率>100次/min，患者主觀感覺：胸悶、氣促、心悸、不適、乏力等。將引起患者情緒焦慮、心理恐懼、擔(dān)心疾病發(fā)展。應(yīng)主動(dòng)熱情與患者交流，取得信賴，消除患者思想顧慮和悲觀情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，取得理解和合作。必要時(shí)可以酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)提供安靜舒適的環(huán)境，使之盡快適應(yīng)環(huán)境角色的轉(zhuǎn)變。

2.4 并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理

2.4.1 心力衰竭 房顫急性發(fā)作時(shí)，左心室緩慢充盈期縮短，心房收縮期消失，左房容量增大、壓力上升。左心衰竭，進(jìn)而可以導(dǎo)致肺淤血、呼吸困難，出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫甚至病死。在護(hù)理過程中，嚴(yán)格掌握輸液速度，密切觀察患者的心率變化，注意有無胸悶、呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰等癥狀。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)給予處理，嚴(yán)防心衰并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4.2 預(yù)防血栓形成和栓塞 房顫時(shí)左心房內(nèi)易形成血液渦流，加上心內(nèi)膜的病變，容易形成血栓。左房擴(kuò)大血流緩慢，也易形成血栓并脫落會(huì)造成動(dòng)脈栓塞，腦栓塞和肢體動(dòng)、靜脈栓塞。以腦栓塞多見，致殘和病死率高。因此，抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓形成和栓塞的必要手段。但抗凝治療有增加出血的危險(xiǎn)，在護(hù)理過程中，應(yīng)密切觀察患者有無出血傾向，及時(shí)監(jiān)測血壓和心率，避免跌倒、飲酒或自服其它藥物，以減少出血的危險(xiǎn)。

2.4.3 預(yù)防肺部感染 高齡患者長期臥床容易引起肺部感染。在病情允許的情況下，應(yīng)定時(shí)給予霧化吸入，協(xié)助翻身叩背，并督促患者做深呼吸及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。對無力咳痰者，必要時(shí)給予定時(shí)吸痰。本組中有4例患者清理呼吸道無效，肺部聽診有痰鳴音，及時(shí)給予吸痰、加強(qiáng)叩背、霧化吸入，口腔護(hù)理2次/d。幾種方法并用，有效地預(yù)防了肺部感染的并發(fā)癥。

2.5 給予患者及陪護(hù)適當(dāng)?shù)慕】到逃?解釋需配合檢查的重要性及進(jìn)行各類檢查治療的目的、方法、意義。如：藥物復(fù)律治療，應(yīng)向患者解釋用藥名稱、劑量、用法、目的、起效時(shí)間及不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等。電復(fù)律治療，應(yīng)向患者講解治療過程中配合的要點(diǎn)，做好治前心理準(zhǔn)備，消除恐懼心理，使之主動(dòng)配合。

2.6 飲食指導(dǎo) 飽食、進(jìn)食刺激性飲料 （如濃茶、咖啡因等）、吸煙和大量飲酒，均可誘發(fā)心律失常如早搏、房顫等，應(yīng)予避免。指導(dǎo)患者少量多餐，選擇清淡、易消化、低脂和富于營養(yǎng)的飲食。合并心衰的患者應(yīng)限制鈉鹽的攝入，對服用利尿劑者，應(yīng)鼓勵(lì)多進(jìn)食富含鉀鹽的食物，如桔子、香蕉等，避免因利尿而出現(xiàn)低鉀血癥，誘發(fā)房顫等心律失常。

高齡房顫患者多合并其它基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)弱耐受性差，房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性及其并發(fā)癥發(fā)生率高。嚴(yán)密觀察病情，掌握特殊用藥，及時(shí)心理疏導(dǎo)和健康教育，針對并發(fā)癥加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理，給予合理的飲食指導(dǎo)，是促進(jìn)老年房顫患者康復(fù)的重要條件。