(江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院護(hù)理部,江蘇淮安,223002)

循證護(hù)理(EBN)是以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn),提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有最好證據(jù),評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的理論和方法[1-2]。急性心肌梗死(AM I)早期溶栓,可使梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通,挽救瀕臨壞死或嚴(yán)重缺血的心肌細(xì)胞,縮小心肌梗死面積,能顯著降低死亡率[3-4]。但早期溶栓治療術(shù)后并發(fā)癥,將直接影響患者的生存率和溶栓治療的成功率。本文通過對80例AM I溶栓治療患者實(shí)施循證護(hù)理,針對術(shù)后并發(fā)癥采取必要的護(hù)理干預(yù),取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年 1月～2008年 12月,本院共收治AM I患者210例,其中對160例患者進(jìn)行了早期溶栓治療,符合WHO AM I診斷標(biāo)準(zhǔn),排除病史不詳及出血傾向者,平均年齡61歲。

1.2 方法

160例患者按照入院先后單雙數(shù)隨機(jī)分組的辦法,將患者分為循證組和對照組各80例,2組患者的一般情況、年齡、性別、文化程度、梗死部位等比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。循證組:成立循證小組,提出循證問題,應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn),根據(jù)提出的問題確定關(guān)鍵詞,對證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性作出評(píng)價(jià),確定結(jié)論。對照組:常規(guī)治療護(hù)理,流程為溶栓前常規(guī)檢查-溶栓治療-術(shù)后并發(fā)癥常規(guī)治療護(hù)理-疾病好轉(zhuǎn)出院-出院指導(dǎo)-定期來院復(fù)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

1.4 結(jié)果

對照組80例患者中,溶栓后發(fā)生并發(fā)癥36例,死亡12例;循證組80例患者中,溶栓后發(fā)生并發(fā)癥21例,死亡4例。2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 實(shí) 施

2.1 關(guān)于出血

問題的提出:溶栓治療術(shù)后輕度出血發(fā)生率為5%～10%,重度出血發(fā)生率為1%～2%,危及生命部位的出血發(fā)生率為0.5%,一旦發(fā)生,死亡率在50%以上[5-6]。

循證,查找出血的原因:應(yīng)用溶栓治療后,體內(nèi)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn),患者會(huì)發(fā)生腦出血及嚴(yán)重內(nèi)臟出血等并發(fā)癥。常見的出血部位多見于穿刺點(diǎn)和粘膜,最重要的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血,腹腔內(nèi)出血較腦出血少見,胃腸道出血見于溶栓開始后短期內(nèi),泌尿道出血少見。

護(hù)理干預(yù):①靜脈溶栓治療前配合醫(yī)生向患者及家屬解釋溶栓治療的必要性、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥;②采集血標(biāo)本,進(jìn)行溶栓前的常規(guī)檢查,掌握溶栓治療禁忌證;③溶栓時(shí)監(jiān)測凝血功能,加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、對光反射及全身皮膚粘膜、大小便和痰的顏色變化,避免動(dòng)脈穿刺及肌肉注射,進(jìn)行各種穿刺后應(yīng)延長局部壓迫止血時(shí)間,必要時(shí)加壓包扎;④做好口腔、皮膚護(hù)理;⑤溶栓治療過程中如輕度出血暫不停用溶栓治療,重度出血應(yīng)立即停用溶栓治療,對癥或抗休克處理。

2.2 關(guān)于再灌注性心律失常

問題的提出:溶栓后24 h心律失常發(fā)生率較高,尤其在3 h左右發(fā)生率最高[7]。

循證,查找原因:溶栓時(shí)發(fā)生心律失?？赡芘c心肌缺血再灌注損傷有關(guān),且可出現(xiàn)2種或2種以上類型的心律失常,前壁及前間壁心肌梗死較易出現(xiàn)室性心律失常。

護(hù)理干預(yù):①掌握溶栓治療的適應(yīng)證;②常規(guī)備好除顫器、心電圖機(jī)、血壓計(jì)及可達(dá)龍、多巴胺、阿托品等搶救用藥,溶栓期間進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù),注意觀察ST-T演變,以判斷溶栓效果和及時(shí)發(fā)現(xiàn)再灌注心律失常[8]。對前、側(cè)壁AM I患者,警惕快速心律失常的發(fā)生,對于頻發(fā)早搏及短陣室速,嚴(yán)密觀察并報(bào)告醫(yī)生決定是否應(yīng)用可達(dá)龍等抗心律失常藥物治療;對于快速性室性或室性自主心律無血流動(dòng)力學(xué)異常者不需處理;對突然發(fā)作的心室顫動(dòng)或持續(xù)性心動(dòng)過速,應(yīng)采取直流電除顫或同步電復(fù)律。對于下、后壁AM I患者,警惕緩慢型心律失常的發(fā)生,尤其夜間,因?yàn)樗邥r(shí)迷走神經(jīng)張力增高,心率更慢,必要時(shí)給予異丙腎或654-2等藥物,床旁備好臨時(shí)人工心臟起搏器[9];③耐心聽取患者主訴,溶栓時(shí)每15 min記錄胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及有無伴隨癥狀等,溶栓后2 h內(nèi)評(píng)估胸痛是否迅速緩解和消失及心電圖觀察梗死部位導(dǎo)聯(lián)ST段抬高回落50%以上是判斷冠脈再通的有效指標(biāo);④嚴(yán)密觀察生命體征,心電監(jiān)護(hù)心肌酶譜及血電解質(zhì)變化,防止并發(fā)癥,及時(shí)采取搶救措施。

2.3 一過性低血壓及其它的過敏反應(yīng)

問題的提出:溶栓治療術(shù)后一過性低血壓及其它的過敏反應(yīng)發(fā)生率少于5%[10]。

循證,查找原因:因血管擴(kuò)張藥及利尿劑的使用,大面積心肌梗死后心肌收縮力下降,心輸出量減少所致右室梗死患者血壓常偏低,低血壓可能與血容量不足、再灌注性損傷、合并出血有關(guān)。

護(hù)理干預(yù):①嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化,溶栓30 min內(nèi),10min測1次血壓。溶栓后3 h內(nèi),30 min測 1次,之后1 h測1次,血壓平穩(wěn)后根據(jù)病情延長測量間隔時(shí)間;②對單純血壓降低,注意血壓監(jiān)控,不必用藥。在心功能允許的情況下適當(dāng)補(bǔ)液,對血壓降低而同時(shí)伴有周圍循環(huán)灌注不足時(shí),則要積極處理,停用溶栓治療,予以升血壓藥物的干預(yù),防止進(jìn)一步發(fā)展為心源性休克而危及生命。

3 討 論

從冠狀動(dòng)脈急性閉塞至心肌透壁性壞死,約需要6 h,在這段時(shí)間內(nèi)使閉塞冠狀動(dòng)脈再通,可挽救瀕臨壞死的心肌。本組資料顯示,溶栓越早,再通率越高,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也越高。這就要求護(hù)士將循證護(hù)理的方法運(yùn)用于AM I溶栓治療術(shù)后并發(fā)癥的實(shí)踐中,熟悉掌握溶栓的全過程,準(zhǔn)確無誤地做好患者常規(guī)護(hù)理和治療準(zhǔn)備工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,通知醫(yī)生及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理對策[11-12]。而循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)了以臨床實(shí)踐中的護(hù)理問題為出發(fā)點(diǎn),將科研成果與臨床專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)以及患者需求相結(jié)合,促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接知識(shí)在實(shí)踐中的綜合利用,循證護(hù)理不僅能提供護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性,而且能發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性,其合理性和先進(jìn)性將有效地指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐,提高專科護(hù)理水平,為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。因此,護(hù)理人員應(yīng)把潛在并發(fā)癥,如出血和心律失常作為護(hù)理重點(diǎn),密切觀察心電示波情況,通過對80例患者實(shí)施循證護(hù)理,使護(hù)理工作由被動(dòng)變主動(dòng)干預(yù),患者掌握疾病保健知識(shí)程度明顯提高,有效地將治療、護(hù)理、健康、教育融為一體,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率,不斷提高患者的生活質(zhì)量及滿意度。

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