(解放軍總醫(yī)院胸外科,北京,100853)

隨著手術(shù)器械的更新和手術(shù)技巧的進(jìn)步,微創(chuàng)外科的觀念日益深入,電視胸腔鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床,在發(fā)達(dá)國(guó)家已作為自發(fā)性氣胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。2007年10月～2009年10月,本院治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸(PSP)28例,全部采用單操作孔電視胸腔鏡手術(shù),取得了預(yù)期的臨床療效?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例患者術(shù)前診斷均為原發(fā)性自發(fā)性氣胸,其中男 17例,女 11例;年齡17～83歲,平均 25歲;首次發(fā)作的PSP 8例(術(shù)前CT均有明確肺大皰且患者積極要求手術(shù)),反復(fù)發(fā)作1次以上者20例;單側(cè)病變 26例,雙側(cè)病變 2例(均行Ⅱ期手術(shù)治愈);術(shù)前已行胸腔閉式引流術(shù)者19例,未行閉式引流術(shù)者9例。

1.2 器械

30度胸腔鏡及光源由Stryker公司提供,切割縫合器ENDOGIA及釘倉(cāng)由美外公司提供。

1.3 手術(shù)方法

患者均采用雙腔氣管插管全麻(已有作者報(bào)告局麻下即可完成胸腔鏡手術(shù)[2],但安全性有待進(jìn)一步考證)。術(shù)前未行胸腔閉式引流術(shù)者麻醉前在患側(cè)腋中線擬作觀察孔處臨時(shí)行閉式引流術(shù)以策安全。健側(cè)臥位,患側(cè)上肢前伸固定,通常將手術(shù)床折刀位以增加患側(cè)肋間隙寬度以利于操作[3]。取腋中線7～8肋間做觀察孔,有作者報(bào)道胸腔鏡的插入位置以往多取6～7肋間[4]。作者的經(jīng)驗(yàn)是,往下多取1個(gè)肋間有利于增加胸腔內(nèi)操作空間,減少鏡頭和器械的相互干擾。腋前線3～4肋間視患者皮下脂肪厚度行2～4 cm切口做操作孔,置入腔鏡用抓鉗或彎頭卵圓鉗,從肺尖至肺底部仔細(xì)檢查有無(wú)肺大皰,重點(diǎn)是上葉尖部及下葉背段。患者往往有程度不等的胸腔粘連,鈍性加銳性分離粘連時(shí)注意胸壁止血。發(fā)現(xiàn)肺大皰后將之鉗夾提起,置入ENDOGIA在肺大皰基底部行切割縫合,因切口微小,操作時(shí)注意抓鉗和縫合且有利于中間置入第3把器械如吸引器或卵圓鉗以利于充分暴露術(shù)野器分別位于切口的上下兩極以避免器械互相干擾。從操作孔取出切除之肺大皰組織。如未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰或肺表面廣泛微小肺大皰不能行徹底切除,用干小方紗反復(fù)摩擦臟、壁層胸膜至充血狀態(tài)。既往多有報(bào)導(dǎo)為增加術(shù)后粘連胸腔噴灑醫(yī)用滑石粉或注入其他化學(xué)物質(zhì),筆者經(jīng)驗(yàn)胸腔注入異物后術(shù)后并發(fā)癥增加,疼痛明顯,而單純的胸膜摩擦即可同樣達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)之目的,故所有病例均未行此類操作。胸腔內(nèi)徹底止血后沖洗胸腔,尤其注意觀察孔有無(wú)出血。囑麻醉師膨肺無(wú)誤后關(guān)胸,切口常規(guī)美容縫合。觀察孔置入胸腔閉式引流管,患者完全清醒后拔除氣管插管。

2 結(jié) 果

全部患者均在單操作孔下成功完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)常規(guī)開胸手術(shù)或加做輔助操作孔病例,僅有1例因觀察孔出血而延長(zhǎng)觀察孔2 cm。21例PSP發(fā)現(xiàn)1～3個(gè)肺大皰,分別用ENDOGIA行1～4次切割縫合;4例PSP發(fā)現(xiàn)1～2個(gè)突出肺大皰加多個(gè)微小肺大皰,將突出肺大皰切除后做胸膜摩擦;3例PSP未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰,單純行胸膜摩擦。手術(shù)歷時(shí)20～105 min,平均45 min;術(shù)中出血10～120m L,平均40 m L;除1例83歲老年患者術(shù)后留置閉式引流管18 d,住院21 d外,其余27例患者術(shù)后留置引流管2～7 d,平均3.8 d;持續(xù)漏氣大于3 d者4例,均未加負(fù)壓吸引,經(jīng)持續(xù)引流后痊愈;術(shù)后住院3～8 d,平均5.5 d。全部病例均未出現(xiàn)血胸、膿胸及肺不張等并發(fā)癥。隨訪1～23個(gè)月,除1例對(duì)側(cè)出現(xiàn) PSP外,無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

PSP由肺大皰的破裂而引發(fā)。Reid將肺大皰分為3型:Ⅰ型,狹頸肺大皰,常見于肺上葉;Ⅱ型,寬基底部表淺肺大皰,可見于任何肺葉;Ⅲ型,寬基部深位肺大皰,可見于任何肺葉[5]。青壯年SP多由bleb或Ⅰ型bulla破裂形成且發(fā)病率高[6]。

傳統(tǒng)開胸手術(shù)因其創(chuàng)傷大,除個(gè)別特殊病例外已基本棄用,自從國(guó)外Wakabayashi等使用電視胸腔鏡(VATS)治療自發(fā)性氣胸以來(lái),胸腔鏡肺大皰切除術(shù)已得到推廣,并成為治療自發(fā)性氣胸的首選方法[7]。而VATS治療氣胸,往往要三孔法[8],即除觀察孔和腋前線切口外,在腋后線開1個(gè)輔助操作孔。此法優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單,暴露充分,但因需行多處皮膚切口,致使多根肋間神經(jīng)受損,尤其是腋后線切口,患者術(shù)后疼痛明顯,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,且多處切口影響美觀,事實(shí)上并沒(méi)有完全達(dá)到微創(chuàng)之目的。作者在熟練掌握了胸腔鏡操作的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實(shí)際,對(duì)傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn),只開1個(gè)操作孔,在極大的減少了手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí),取得了和三孔法同樣的治療效果,所有病例無(wú)中轉(zhuǎn)開胸或加做輔助操作孔,且出血量及手術(shù)時(shí)間均較三孔法有所改善,術(shù)后也無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。這表明單操作孔電視胸腔鏡技術(shù)治療PSP已經(jīng)成熟,可以作為PSP治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

幾點(diǎn)說(shuō)明:①單操作孔法可以達(dá)到和傳統(tǒng)開胸及三孔腔鏡法同樣的治療效果,并且隨著手術(shù)技巧的進(jìn)步,手術(shù)時(shí)間逐步縮短,出血量及術(shù)中創(chuàng)傷也在減小;②單孔法極大的減少了術(shù)后創(chuàng)傷,經(jīng)驗(yàn)表明,腋后線的輔助操作孔往往疼痛更加明顯,此次入組患者術(shù)后大部分未加胸帶,除個(gè)別病例外基本無(wú)疼痛主訴;③三孔法強(qiáng)調(diào)術(shù)中助手的配合,而單孔法僅由主刀加一位腔鏡助手即可完成,節(jié)省了人力;④絕大部分患者對(duì)切口外觀要求甚高,單孔法達(dá)到了滿意的美容效果,切合臨床實(shí)際。當(dāng)然,目前單孔法的推廣也有自身的局限之處,首先它對(duì)術(shù)者的操作要求甚高,許多基層醫(yī)院還不具備這個(gè)條件;而肺大皰的切除較多依賴于切割縫合器,雖然國(guó)外有報(bào)道胸腔鏡減少了住院費(fèi)用[9],但結(jié)合我國(guó)目前的國(guó)情,可能腔鏡器械的使用比普通的開胸手術(shù)費(fèi)用還是要高,故單孔法成為PSP治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式還有大量的臨床實(shí)踐要做。

本組結(jié)果表明,單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸療效確實(shí),相比三孔法胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,切口美觀等優(yōu)勢(shì),真正做到了“微創(chuàng)”,應(yīng)該在臨床進(jìn)一步推廣。外科技術(shù)日新月異,單孔法不但適用于PSP的治療,同樣可以作為活檢、縱隔腫瘤切除乃至更為復(fù)雜的肺葉切除術(shù)等外科手術(shù)的常規(guī)術(shù)式。

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