(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江都市人民醫(yī)院,江蘇江都,225200)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是浸潤性宮頸癌的前期病變[1],是育齡期婦女最常見的疾病之一,而從宮頸癌前期病變到宮頸癌是一個(gè)連續(xù)發(fā)展的過程。從生物學(xué)行為來說,LSIL包括HPV感染和CINI級(jí),有70%的機(jī)率自然消退,20%持續(xù)存在,10%向更高級(jí)別進(jìn)展;HSIL包括CIN Ⅱ、CINⅢ和CIS,向?qū)m頸癌發(fā)展的機(jī)率30%～50%[2]。因此CIN的早期干預(yù)已成為預(yù)防宮頸癌發(fā)生及其早期治療的主要手段。目前處理CIN的手段多種多樣,如何恰當(dāng)選擇治療方法,避免治療過度或不足,一直是個(gè)值得探討的問題?，F(xiàn)將2006年1月～2007年12月本院采用LEEP術(shù)治療高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變69例患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2007年12月在本院門診經(jīng)TCT(新柏氏液基細(xì)胞學(xué))宮頸涂片檢查、陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活組織病理檢查診斷為CIN Ⅱ、CINⅢ級(jí)的患者69例,均為已婚生育婦女。年齡28～51歲,平均37歲。

1.2 方法

使用韓國UNION MEDICAL公司UM-150A高頻電波刀,設(shè)置電切功率40～60W,電凝功率20～40 w。術(shù)前行白帶常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能及心電圖檢查,圍手術(shù)期使用抗生素,于月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)。

手術(shù)在門診手術(shù)室進(jìn)行?；颊呷“螂捉厥?常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸,在陰道鏡指引下,將Fisher錐切環(huán)于宮頸12點(diǎn)處壓入宮頸組織,用中心桿作圓心按順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)360°完成環(huán)錐切,切除范圍達(dá)轉(zhuǎn)化區(qū)邊緣外側(cè)3～5 mm,錐高20～30mm,切除創(chuàng)面均予電凝止血,并予明膠海綿敷貼創(chuàng)面。將標(biāo)本做標(biāo)記后送檢。術(shù)后禁止性生活、陰道沖洗及盆浴2個(gè)月,避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)1個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后病理情況

LEEP術(shù)前后病理診斷級(jí)別相同和下降者歸于LEEP術(shù)前后病理診斷符合病例中統(tǒng)計(jì)。宮頸活檢病理為CIN Ⅱ27例,LEEP術(shù)前、后病理診斷相同8例,LEEP術(shù)后病理診斷級(jí)別下降7例,上升12例;宮頸活檢病理為CINⅢ42例,LEEP術(shù)前、后病理診斷相同28例,LEEP術(shù)后病理診斷級(jí)別下降12例,上升2例,宮頸癌IA1期1例,行經(jīng)腹筋膜外全子宮切除術(shù);IB1期1例,行經(jīng)腹廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。切緣陽性3例,其中1例為CIN Ⅱ,接受2次LEEP術(shù)宮頸錐切,2次病理結(jié)果為炎癥,切緣陰性;2例為CINⅢ,接受了全子宮切除術(shù),術(shù)后標(biāo)本病理檢查在殘留宮頸表面找到CIN Ⅱ病灶。因此,LEEP術(shù)前后病理診斷符合率為79.7%(55/69),病理診斷級(jí)別上升為20.3%(14/69)。

2.2 LEEP術(shù)后隨訪情況

隨訪時(shí)間及方法:治療結(jié)束后,采用宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查或陰道鏡檢查相結(jié)合的方法進(jìn)行隨訪,間隔時(shí)間3～6個(gè)月。如果細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果連續(xù)2次為陰性,改為每年1次細(xì)胞學(xué)檢查;如檢查結(jié)果為非典型鱗狀細(xì)胞(ASC)及以上,則進(jìn)一步行陰道鏡檢查,必要時(shí)再次行宮頸活檢。宮頸癌患者按宮頸癌術(shù)后要求隨訪。采用復(fù)診或電話、信件方式隨訪。本組69例患者隨訪3～20個(gè)月(至今年6月),中位時(shí)間12個(gè)月。隨訪終點(diǎn)時(shí)失訪2例,均為CIN Ⅲ切緣陽性行全子宮切除術(shù)后患者,失訪率2.9%(2/69)。

隨訪結(jié)果:LEEP術(shù)宮頸錐切術(shù)后3～6個(gè)月,宮頸外觀正常,無肉芽形成,所有患者均為已婚已育婦女,無生育要求,其中有4例因避孕失敗意外妊娠而行人工流產(chǎn)術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例宮頸管狹窄,服米索前列醇600μg 3 h后宮頸仍堅(jiān)硬,擴(kuò)張宮頸至6.5號(hào),用小號(hào)吸管吸引完成人流手術(shù)。術(shù)后1～3周所有患者均有不同程度的陰道排液,無需特殊處理,其中有2例出現(xiàn)陰道流血,似平素月經(jīng)量,經(jīng)檢查為宮頸創(chuàng)面血痂脫落出血,經(jīng)填塞碘仿紗條后血止。本組69例患者,除2例CINⅢ切緣陽性行全子宮切除術(shù)后患者失訪外,其余67例密切隨診3～20個(gè)月無復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 LEEP術(shù)宮頸錐切在宮頸病變中的診斷地位

目前認(rèn)為,對(duì)宮頸病變的診斷應(yīng)遵循“三階梯診斷”原則,依次進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查和組織學(xué)檢查[3-5]。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是最基本的項(xiàng)目,主要目的是篩查出異常宮頸細(xì)胞,為進(jìn)一步診斷提供線索;宮頸細(xì)胞學(xué)的結(jié)果異常,須經(jīng)陰道鏡檢查驗(yàn)證宮頸病變是否存在,并在其指引下取宮頸活檢確診。然而,宮頸多點(diǎn)活檢取材常較局限且表淺,無法準(zhǔn)確判斷間質(zhì)有無浸潤、累及腺體深度以及頸管受累情況。宮頸病變的特點(diǎn)是多中心發(fā)病,多點(diǎn)活檢和錐切病理的差別是“點(diǎn)”與“面”的差別,后者通過60～70張連續(xù)病理切片,診斷證據(jù)強(qiáng)度更大[6]。據(jù)張洵等[7]報(bào)道,宮頸點(diǎn)狀活檢存在較高漏診率,即使陰道鏡下活檢診斷的準(zhǔn)確率66%～84%。而宮頸錐切術(shù)能切除宮頸管組織并能提供大塊的組織進(jìn)行連續(xù)病理學(xué)檢查,克服了宮頸點(diǎn)狀活檢的缺點(diǎn),減少誤診、誤治。本文資料顯示宮頸點(diǎn)狀活檢病理診斷符合率79.7%(55/69),LEEP術(shù)宮頸錐切后病理升級(jí)為20.3%(14/69),且3例為宮頸浸潤癌。本文如果僅根據(jù)陰道鏡宮頸多點(diǎn)活檢的結(jié)果直接行全子宮切除術(shù),而不行LEEP術(shù)宮頸錐切,則會(huì)有4.35%(3/69)的早期宮頸癌失去最佳手術(shù)的時(shí)機(jī),并因手術(shù)不徹底被迫輔以術(shù)后放化療,增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力。因此,對(duì)于宮頸活檢為CINⅡ及以上的患者,行LEEP術(shù)宮頸錐切進(jìn)一步明確浸潤的范圍和深度是非常必要的,避免治療錯(cuò)誤的發(fā)生,同時(shí)為下一步治療提供組織學(xué)依據(jù)。

3.2 LEEP術(shù)宮頸錐切在宮頸病變中的治療地位

隨著CIN患者的增多和宮頸癌患者的年輕化,對(duì) CIN診治統(tǒng)一規(guī)范管理是至關(guān)重要的。2001年9月美國陰道鏡檢查與子宮頸病理學(xué)協(xié)會(huì)(ASCCP)統(tǒng)一規(guī)范強(qiáng)調(diào)CIN的診斷需經(jīng)組織學(xué)活檢確診,治療管理依據(jù)分級(jí)的原則:CIN Ⅰ活檢后可做不治療的隨訪,間隔12個(gè)月的隨訪是可接受的。CIN Ⅱ、CIN Ⅲ的治療強(qiáng)調(diào)用可保留組織學(xué)標(biāo)本的宮頸錐切術(shù),包括LEEP、激光錐切與冷刀錐切[8],其基本治療原則是盡可能切除病灶而又最大限度地減少對(duì)年輕患者將來生殖功能的影響。因此,應(yīng)充分遵從循證醫(yī)學(xué)的原則,選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄖ委煵煌?jí)別的ClN,避免治療過度或不足。據(jù)統(tǒng)計(jì),錐切術(shù)后第1年的復(fù)發(fā)率最高,70%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在術(shù)后的兩年內(nèi)。復(fù)發(fā)能持續(xù)至術(shù)后的5年,5年后復(fù)發(fā)率較低。復(fù)發(fā)的高危因素可能與年齡、CIN級(jí)別、病變累及范圍、錐切緣是否受累、免疫狀態(tài)、術(shù)后標(biāo)本檢查仔細(xì)與否和HPV持續(xù)感染等有關(guān)。復(fù)發(fā)或持續(xù)性CIN病變常發(fā)生在宮頸管內(nèi)。Reich等[9]報(bào)道4 417例宮頸原位癌經(jīng)邊緣陰性的宮頸錐切術(shù),長期隨訪5～30年,結(jié)果0.35%在術(shù)后中位隨訪時(shí)間107個(gè)月再發(fā)CIN Ⅱ～Ⅲ,99.65%隨訪平均18年無CIN Ⅱ～Ⅲ復(fù)發(fā),因此認(rèn)為邊緣陰性的宮頸錐切術(shù)是治療CINⅢ足夠的方法。本文統(tǒng)計(jì)63例切緣陰性僅行LEEP術(shù)宮頸錐切的患者,術(shù)后隨訪3～20個(gè)月無復(fù)發(fā)。

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