(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇揚州,225001)

近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)胰腺癌的發(fā)病率有增高趨勢,且糖尿病患者并發(fā)胰腺癌的發(fā)生率高于一般人群[1]。但目前對于糖尿病與胰腺癌的關(guān)系尚存在2種觀點。一種觀點認為,糖尿病患者胰腺癌的發(fā)病率較無糖尿病患者明顯增加,糖尿病可能是胰腺癌的危險因素之一[2-3]。另一種觀點認為,糖尿病可能是胰腺癌的首發(fā)癥狀,是胰腺癌所引起的后果之一[4-5]。為進一步了解糖尿病與胰腺癌的關(guān)系,本文對糖尿病伴胰腺癌患者進行回顧性研究,分析糖尿病與胰腺癌的關(guān)系;為早期發(fā)現(xiàn),早期診斷胰腺癌提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者來自2004年1月～2009年1月在本院住院的糖尿病患者218例,男性130例(59.6%),女性88例(40.4%),年齡26～95歲,平均65.23歲。分為伴胰腺癌組和無胰腺癌組。伴胰腺癌組:男性 40例(59%),女性 28例(41%),體重指數(shù)(27.6±4.4),初診年齡(70.5±10.2)歲,胰島素治療時間(2.8±4.0)年,初次時間間隔(3.3±4.3)年,糖尿病家族史24例,糖尿病病程<2年18例,糖尿病病程2～5年10例,糖尿病病程>5年6例;無胰腺癌組:男性90例(60%),女性60例(40%),體重指數(shù)(27.4±4.5),初診年齡(56.9±12.4)歲,胰島素治療時間(9.3±7.6)年,初次時間間隔(5.6±6.1)年,糖尿病家族史54例,糖尿病病程<2年20例,糖尿病病程2～5年19例,糖尿病病程>5年18例。

1.2 診斷標準

糖尿病診斷標準依照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)標準:有典型糖尿病癥狀者,任意血糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0 mmol/L,或OGTT2h血糖≥11.1 mmol/L)。胰腺癌診斷依據(jù)外科手術(shù)及病理學(xué)檢查證實;未手術(shù)者則依據(jù)典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查(包括腹部B超、X線鋇餐造影、CT 、MRI、PET)證實,有胰腺占位病變經(jīng)十二指腸鏡、ERCP、腹腔鏡直視和活檢;以及CT或EUS定位引導(dǎo)下行細針穿刺可得到活體組織作病理學(xué)檢查且排除其他部位惡性腫瘤。

2 結(jié) 果

2組在性別、體重指數(shù)、糖尿病家族史方面無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。糖尿病伴胰腺癌組初診糖尿病年齡為(70.5±10.2)歲,糖尿病不伴胰腺癌組初診糖尿病年齡為(56.9±12.4)歲,2組比較差異有顯著性(P<0.05),提示糖尿病伴胰腺癌組初診糖尿病年齡比糖尿病不伴胰腺癌組初診糖尿病年齡更大。

糖尿病伴胰腺癌組使用胰島素的時間(2.8±4.0)年,糖尿病不伴胰腺癌組使用胰島素的時間(9.3±7.6)年,2組比較差異有顯著性(P<0.05),提示糖尿病伴胰腺癌組胰島素使用療程更短,胰島素使用療程越長者患胰腺癌風(fēng)險越小。

糖尿病伴胰腺癌組初診糖尿病與初次使用胰島素之間的時間間隔為(3.3±4.3)年,糖尿病不伴胰腺癌組初診糖尿病與初次使用胰島素之間的時間間隔(5.6±6.1)年,2組比較差異有顯著性(P<0.05),提示伴胰腺癌組發(fā)現(xiàn)糖尿病后短期內(nèi)即需要胰島素治療。

對病程<2年的糖尿病患者,患胰腺癌的危險性更大(P<0.05);隨著病程增加(2～5年)危險性漸下降,但下降的幅度不大(P<0.05),至>5年后下降明顯(P>0.05),提示“新糖尿病”患者患胰腺癌可能更大。

3 討 論

胰腺癌被稱為“癌中之王”,不僅由于其是侵襲性極強的高度惡性腫瘤,最主要是一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多處于癌癥晚期。胰腺癌和其他腫瘤一樣其病因尚未明確,但胰腺癌的發(fā)病許多高危因素以及胰腺癌的高危人群部分已明確。針對非遺傳性,散發(fā)性胰腺癌,大多國內(nèi)外研究從確定的高危因素入手。目前普遍認為,吸煙、飲食方式(高蛋白,高膽固醇,酗酒)、長期接觸有害化學(xué)物質(zhì)、慢性胰腺炎、突發(fā)糖尿病、某些消化道手術(shù)史(胃大部切除,膽囊切除)等均為胰腺癌的高危因素。目前最為關(guān)注的是突發(fā)糖尿病(新發(fā)現(xiàn)的糖尿病而又無誘發(fā)因素,如家族史、肥胖等)與胰腺癌之間的關(guān)系。2006年Samir Gupta等[6]回顧性分析了 140萬例,發(fā)現(xiàn)新發(fā)糖尿病者胰腺癌的發(fā)病風(fēng)險增加,新發(fā)糖尿病者6年的累計并發(fā)胰腺癌的發(fā)病率為0.5%。國內(nèi)相關(guān)研究也提示,匡天濤等[7]的回顧性研究,508例病例與770例對照研究發(fā)現(xiàn),胰腺癌組并發(fā)糖尿病為33.46%,而對照組僅為8.83%,相對風(fēng)險度為5.19。作者的研究也證實對病程<2年的“新糖尿病”和胰腺癌的發(fā)病有關(guān)。此外,糖尿病的嚴重程度(單用胰島素和胰島素加口服降糖藥療法)亦提示為胰腺癌的重要危險因子,尤其是新發(fā)病的糖尿病患者患胰腺癌的可能性更大。

很少有研究密切觀察是否使用藥物治療、藥物種類、用藥劑量多少和發(fā)生胰腺癌之間潛在的互相影響。在美國,大樣本的病例對照研究未發(fā)現(xiàn)糖尿病治療方案(包括口服降糖藥治療或胰島素治療)和胰腺癌的發(fā)病有關(guān)[8],另外Bueno等[9]研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病和胰腺癌之間無相關(guān)。然而,作者的研究發(fā)現(xiàn),胰島素使用療程短及最近使用胰島素治療的糖尿病患者和胰腺癌發(fā)病有關(guān),而胰島素使用時間長的病例未發(fā)現(xiàn)和胰腺癌相關(guān)。對糖尿病患者的隊列研究發(fā)現(xiàn),基礎(chǔ)胰島素使用量的胰島素依賴的糖尿病患者胰腺癌的發(fā)病風(fēng)險增高,但是,因為研究一開始所有的參與者都是胰島素依賴的糖尿病患者,研究者不能評定胰島素治療是否與胰腺癌有關(guān),所以這項調(diào)查不能證實胰島素治療的潛在效應(yīng)與胰腺癌的關(guān)系。

作者的研究發(fā)現(xiàn)需要使用胰島素,尤其是那些新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者,其胰腺癌的危險性大大提高。胰島素的需要是否僅是糖尿病病情嚴重的指標?因為“新糖尿病”患者和胰腺癌之間有顯著的相關(guān)性,作者也認為胰島素的需要也許反映的是由胰腺癌所致的胰島素抵抗。有臨床印象顯示糖尿病伴胰腺癌患者更易發(fā)生嚴重的糖尿病,胰腺癌本身也可以通過破壞胰島組織、釋放細胞因子和生成支鏈淀粉等機制促進糖尿病的發(fā)生和病情的加重,兩者具有相互作用。使用胰島素的新糖尿病患者和胰腺癌相關(guān)是因為由胰腺癌所致的一些相關(guān)因素導(dǎo)致了胰島素抵抗[10-13],或者與胰腺癌有關(guān)的分泌胰島素的β細胞功能障礙。在細胞水平,胰島素受體后的糖原合成、糖原在骨骼肌的儲存缺陷、胰島素作用予磷脂酰肌醇3-激酶缺陷和葡萄糖的轉(zhuǎn)運缺陷都導(dǎo)致了胰腺癌相關(guān)的胰島素抵抗[14-15]。胰島淀粉樣多肽和通過蛋白質(zhì)組分析的蛋白質(zhì)鑒別已被應(yīng)用作為胰腺癌相關(guān)的致糖尿病因子的候選方法,胰腺癌相關(guān)的致糖尿病因子在細胞水平上可能誘發(fā)上述功能的改變。Huxley等[16]研究發(fā)現(xiàn)胰腺癌患者血清內(nèi)有類似糖尿病基因存在。如KLFⅡ基因的表達,在糖尿病和胰腺癌中均為下降。作者的研究數(shù)據(jù)為臨床印象提供了客觀支持,也為糖尿病患者是否患胰腺癌的診斷提供了另一種臨床線索。

在糖尿病患者中,老年人患糖尿病是較普遍的,此項發(fā)現(xiàn)和別的報道基本一致,和別人的研究結(jié)果一樣,本研究中,作者未發(fā)現(xiàn)糖尿病患者體重指數(shù)和胰腺癌相關(guān),和別人的研究相反[17-18]或一致[19],作者發(fā)現(xiàn)在糖尿病患者中,糖尿病家族史和胰腺癌無相關(guān)。

作者的研究發(fā)現(xiàn)對病程<2年的“新糖尿病”患者中,胰腺癌的發(fā)病率更高,并且隨著糖尿病病程增加,患病危險性下降,所以對“新糖尿病”患者更應(yīng)當(dāng)注意排查。糖尿病患者易患胰腺癌的臨床因素包括最近使用胰島素和老年等,尚不包括體重指數(shù)和糖尿病家族史。要確定糖尿病與胰腺癌之間的確切關(guān)系,尚需進一步研究以確定糖尿病與胰腺癌的內(nèi)在聯(lián)系,唯有這樣,才更能為早期診治胰腺癌,延長患者的生存時間提供可能。

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