(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普外科,江蘇南京,210008)

乳腺癌已成為世界范圍內(nèi)女性最常見的惡性腫瘤之一,近年來我國乳腺癌的發(fā)病率也呈上升趨勢。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展提高、審美觀念及生活理念的不斷轉(zhuǎn)變,保乳治療已逐步成為乳腺癌治療的重要方法之一。大量的臨床研究資料顯示[1-4],保乳手術(shù)能達(dá)到根治性乳房切除術(shù)相似的治療效果,而其根本的保障則在于綜合治療的不斷完善。本院乳腺癌治療中心從2003年開始,在不斷完善乳腺癌綜合治療的基礎(chǔ)上,逐漸開展乳腺癌保乳綜合治療,得到了很好的治療效果,現(xiàn)總結(jié)2006年1月～2008年12月完成乳腺癌保乳綜合治療的患者52例,臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例乳腺癌患者,均為女性,年齡31～56歲,平均 42歲。絕經(jīng)前42例(80.8%),絕經(jīng)后10例(19.2%)。TNM 分期:0期2例,Ⅰ期28例,ⅡA期16例,ⅡB期6例。病理類型:導(dǎo)管原位癌2例,浸潤性導(dǎo)管癌39例,浸潤性小葉癌5例,粘液癌4例,乳頭狀癌2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[5]:腫瘤最大徑≤3 cm,腫瘤邊緣距乳頭3 cm以上,腋窩無可捫及的腫大淋巴結(jié),無放療、化療禁忌,患者有保乳意愿,部分腫瘤>3 cm者經(jīng)術(shù)前化療縮小至≤3 cm。

1.2 方法

6例(11.5%)患者門診行乳房腫塊切除術(shù),常規(guī)病理明確診斷;46例(88.5%)患者行空心針穿刺常規(guī)病理檢查,其中42例明確診斷,4例未能明確診斷者行腫塊切除快速冰凍切片檢查明確診斷。所有患者均行ER、PR、c-erbB2免疫組化檢查。

術(shù)前化療:根據(jù)年齡、腫瘤大小、病理類型、免疫組化情況等評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),有下列情況之一者認(rèn)為復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大,行術(shù)前化療:①年齡≤35歲;②腫瘤>2 cm;③ER/PR陰性;④cerbB2( )。本組術(shù)前化療35例(67.3%),化療方案:多西他賽70 mg/m2,吡柔比星60mg(或法瑪新75mg/m2),環(huán)磷酰胺500mg/m2,21 d為1個(gè)周期,完成3～4個(gè)周期。

手術(shù):行腫瘤局部廣泛切除(切除腫瘤及其周圍至少1 cm正常腺體)加腋窩淋巴結(jié)清掃,瘤床處放置鈦夾以利術(shù)后放療定位。8例腫瘤位于外上象限靠近尾狀葉處,行單一切口完成乳腺手術(shù)及腋窩手術(shù),其余患者取乳腺腫瘤處放射狀或弧形切口加腋窩平行于腋折線的斜切口。術(shù)中快速冰凍切片檢查乳腺四周切緣及基底,確保無癌腫殘留,切緣如為陽性則擴(kuò)大手術(shù)切除范圍,再次活檢仍為陽性者放棄保乳,改行改良根治術(shù)。

術(shù)后化療:除2例原位癌、4例粘液癌、3例腫瘤<1 cm者,其余43例(82.7%)患者均接受術(shù)后化療,化療方案同術(shù)前方案,其中4例綜合評估術(shù)前化療不敏感者改用多西他賽70 mg/m2+吉西他賓1 000 mg/m2,均完成6個(gè)周期。

術(shù)后放療:除2例原位癌者,50例患者接受放射治療,放療范圍包括乳腺及區(qū)域淋巴引流區(qū),清掃腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者不行淋巴引流區(qū)照射,只照射乳腺/胸壁,應(yīng)用內(nèi)切野和外切野,全乳劑量為50 Gy/5周,瘤床處補(bǔ)量10 Gy。36例化療3個(gè)周期后進(jìn)行放療,再完成3個(gè)周期的化療,14例完成6個(gè)周期后再進(jìn)行放療。

內(nèi)分泌治療:放、化療結(jié)束后,ER/PR陽性者進(jìn)行內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)前患者口服三苯氧胺1 0mg,2次/d,絕經(jīng)后患者口服來曲唑2.5m g/d,共5年。

2 結(jié) 果

本組所有患者手術(shù)標(biāo)本切緣陰性,其中8例術(shù)中切緣陽性行擴(kuò)大切除后達(dá)到陰性切緣。另有1例強(qiáng)烈要求保乳的患者,術(shù)中未能達(dá)到陰性切緣而改行改良根治術(shù),未包括在本組資料中。

在初次診斷時(shí)即制定保乳綜合治療方案,所有患者均完成了既定的治療方案,沒有因嚴(yán)重的放、化療反應(yīng)而改變治療方案。新輔助化療總有效率(ORR)82.9%(29/35),臨床完全緩解(CR)25.7%(9/35),其中病理完全緩解(pCR)11.4%(4/35),臨床部分緩解(PR)64.5%(20/35),無進(jìn)展病例。其中3例初始腫瘤>3 cm,新輔助化療后縮小至3 cm以內(nèi),達(dá)到保乳的標(biāo)準(zhǔn)而行保乳手術(shù)。

隨訪2～24個(gè)月,無轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)病例,對保乳綜合治療結(jié)束后滿1年的31例進(jìn)行乳房外形的評估:優(yōu)38.7%(12/31),良48.4%(15/31),差12.9%(4/31)。

3 討 論

20世紀(jì)70年代 Fisher等[1]提出,乳腺癌一開始就是一個(gè)全身性疾病,手術(shù)方式對生存率無根本影響,而采用合理的綜合治療才是提高治愈率、減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的關(guān)鍵,這奠定以后乳腺癌手術(shù)不斷縮小的理論基礎(chǔ)。隨后國外多中心前瞻性隨機(jī)研究資料證實(shí)了保乳手術(shù)同傳統(tǒng)根治術(shù)在長期生存率上無明顯差異,從而使得乳腺癌的手術(shù)治療模式由“可以耐受的最大治療”轉(zhuǎn)為“最小而有效的治療”,保乳手術(shù)逐漸成為乳腺癌的治療趨勢[6-7]。目前,乳腺癌的保乳治療在歐美發(fā)達(dá)國家達(dá)乳腺癌手術(shù)的一半以上,而在國內(nèi)接受保乳手術(shù)的乳腺癌患者還不到10%[8],究其原因還是對保乳手術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的擔(dān)心。

以多種療法相結(jié)合的合理的綜合治療是乳腺癌保乳治療的關(guān)鍵,其中規(guī)范的術(shù)后放療對殺滅大多數(shù)的殘留病灶,減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)的作用非常明顯,也就是說,保乳手術(shù)是以放療為前提的[9-10],所有接受保乳治療的患者必須接受全乳放療。合理的術(shù)后輔助化療和內(nèi)分泌治療在目前的乳腺癌綜合治療中起著相當(dāng)大的作用,同樣在乳腺癌的保乳治療中,規(guī)范的輔助化療和內(nèi)分泌治療對減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移起到非常重要的作用。新輔助化療是局部進(jìn)展期乳腺癌的常規(guī)治療手段,通過新輔助化療使腫瘤縮小、降低疾病分期、提高保乳手術(shù)率。隨著對新輔助化療研究的不斷深入,新輔助化療的應(yīng)用也越來越廣,雖然目前尚無關(guān)于新輔助化療用于初始可保乳患者利弊關(guān)系的共識,已有很多醫(yī)療中心在研究初始可保乳患者新輔助化療的臨床意義[11]。

本組保乳治療患者,除了接受規(guī)范的術(shù)后放療、輔助化療、內(nèi)分泌治療外,有相當(dāng)一部分患者(67.3%,35/52)接受了新輔助化療,總有效率達(dá)到82.9%,其中3例初始腫瘤較大者經(jīng)新輔助化療后達(dá)到保乳標(biāo)準(zhǔn),而其余大多數(shù)患者也因新輔助化療后腫瘤縮小而減少了保乳手術(shù)時(shí)的組織切除量,從而得到了更好的術(shù)后美容效果。

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