乳腺癌改良根治術(shù)后兩種引流方法效果觀察

魏 鈺,黃師菊,黃群愛,林嘉旋,馮麗云,田瀟飛

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一,乳腺癌改良根治術(shù)是目前國(guó)內(nèi)治療乳腺癌的最常用方法[1,2]。皮下積液和皮瓣壞死是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為10%～20%,甚至可高達(dá)35%以上[3]。術(shù)后充分有效的引流是預(yù)防乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵,我科常規(guī)應(yīng)用單管接一次性負(fù)壓瓶引流效果并不理想,自2007年3月—2009年3月行乳腺癌改良根治術(shù)148例病人,對(duì)其74例用雙管接電動(dòng)負(fù)壓吸引引流,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月—2009年3月進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)148例病人,均為女性。將148例病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組 74例,年齡 20歲～69歲,平均 47歲;對(duì)照組74例,年齡 17歲～79歲,平均49歲。兩組年齡、一般情況、疾病分期、腫物直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 置管位置 對(duì)照組在腋窩放置1條多孔橡膠管。治療組放置2條多孔橡膠管,1條在腋窩處放置,另1條置胸骨旁、胸壁皮瓣下方。兩組均用彈性繃帶加壓包扎創(chuàng)面。

1.2.2 引流方式 對(duì)照組引流管接電白縣康麗醫(yī)療新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的一次性負(fù)壓引流瓶(容量500 mL,最大負(fù)壓12 kPa),負(fù)壓為5 kPa,每日記錄引流液的顏色和量。治療組胸壁和腋窩引流管通過Y形接頭共同連接上海醫(yī)用吸引器廠生產(chǎn)的DY-1A電動(dòng)負(fù)壓吸引器(容量 1 000 mL,最大負(fù)壓20 kPa),調(diào)節(jié)負(fù)壓為8 kPa～12 kPa,以保持皮瓣下無積血、橡膠管不吸癟,引流通暢為合適,每日觀察并記錄引流液的顏色和量;當(dāng)術(shù)后3 d～4 d引流液量30 mL～40 mL時(shí)將連接胸壁引流管和腋窩引流管的Y形接頭與電動(dòng)負(fù)壓吸引器分離,同時(shí)兩管各接1個(gè)一次性負(fù)壓引流瓶,繼續(xù)引流1 d～3 d,如引流液量10 mL～15 mL分別拔除兩條引流管。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①皮下積液:需要再次穿刺抽吸或引流處理,抽出或引流量大于20 mL。②皮瓣壞死:皮膚出現(xiàn)血運(yùn)障礙,皮層不同程度的壞死,甚至需要植皮來愈合傷口。③置管時(shí)間:術(shù)后至拔管前的天數(shù)。④創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.2.4 拔管指證 術(shù)后4 d～6 d每日引流液轉(zhuǎn)為淡黃色,量小于10 mL～15 mL,手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感,即可拔除引流管。治療組全部病例胸壁皮下引流管先于腋窩引流管拔除。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理,計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組置管時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 原因分析 乳腺癌根治術(shù)后皮下積液發(fā)生的最主要原因是引流不暢,包括術(shù)區(qū)內(nèi)正常的滲出液或較大淋巴管損傷漏出的淋巴液不能及時(shí)引流;其次是術(shù)中創(chuàng)面出血凝固形成血凝塊后形成積液;另外,病人自身的因素如老年肥胖者,尤其是并有肝功能異常導(dǎo)致的凝血機(jī)制低下、糖尿病、高血壓等病人;術(shù)后處理不當(dāng)是造成積液的另一原因,如引流管拔除過早、首次換藥后加壓包扎不均勻或過松、病人患側(cè)關(guān)節(jié)過度外展活動(dòng)等[4]。目前認(rèn)為,最有效的方法是正確放置負(fù)壓引流并保持其引流通暢[4]。王福貽等[5,6]研究證實(shí),雙管引流較單管引流可明顯降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生率。本次治療組雙管負(fù)壓引流皮下積液發(fā)生率6.8%,皮瓣壞死發(fā)生率為2.7%,與單管引流組比較明顯降低(P<0.05),此結(jié)論與上述的研究結(jié)果相符。據(jù)有關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),負(fù)壓吸引的負(fù)壓值是術(shù)后引流液量的關(guān)鍵因素[7],電動(dòng)負(fù)壓吸引器能夠提供穩(wěn)定的、持續(xù)的負(fù)壓吸引,確保了負(fù)壓的有效性。皮下積液、積血是乳腺癌術(shù)后十分常見的并發(fā)癥之一,采用持續(xù)電動(dòng)負(fù)壓吸引能及時(shí)吸出創(chuàng)面滲液和氣體,從而有效預(yù)防皮下積液的發(fā)生,同時(shí)能保證持續(xù)負(fù)壓狀態(tài),使創(chuàng)面與皮瓣貼附緊密,從而為皮瓣供血提供了良好的條件,降低了皮瓣壞死率。對(duì)照組采用一次性負(fù)壓引流瓶吸引,由于負(fù)壓瓶的反彈性,其負(fù)壓值不穩(wěn)定,當(dāng)負(fù)壓消失后需要人工擠壓瓶身,使之再產(chǎn)生負(fù)壓。負(fù)壓中斷容易導(dǎo)致引流不暢,特別在術(shù)后早期創(chuàng)面滲血較多時(shí)引流管內(nèi)的積血易形成血凝塊,堵塞引流管,影響滲出液的引出,產(chǎn)生皮下積液,使皮瓣浮起,影響皮瓣的微循環(huán),使皮瓣不易成活,皮瓣壞死發(fā)生率高[8]。反復(fù)擠壓瓶身也易致瓶身破裂,對(duì)照組有2例發(fā)生引流瓶破裂。本研究治療組采用電動(dòng)負(fù)壓吸引,其皮下積液、皮瓣壞死發(fā)生率以及置管時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。嚴(yán)梅等[9]研究結(jié)果顯示,當(dāng)引流液較多(>50 mL)時(shí)負(fù)壓保持在(12.0±1.5)kPa有較好的引流效果,但隨著引流液逐漸減少(≤50 mL),負(fù)壓太大反而不利于創(chuàng)面愈合,使腋窩皮下積液的發(fā)生率增加,因此相應(yīng)地調(diào)整負(fù)壓值為-5 kPa持續(xù)吸引可以縮短置管天數(shù),減少并發(fā)癥。術(shù)后早期創(chuàng)面滲血量大,用電動(dòng)負(fù)壓吸引器維持穩(wěn)定的負(fù)壓極為重要。但電動(dòng)負(fù)壓吸引器也存在缺陷,在使用過程中需要電源,機(jī)器笨重,攜帶不便,不利于病人術(shù)后早期下床活動(dòng)。而一次性負(fù)壓引流瓶則相對(duì)輕便,術(shù)后3 d～4 d引流量減少時(shí)將電動(dòng)負(fù)壓吸引改為一次性負(fù)壓引流瓶吸引,可以讓病人早期下床活動(dòng),進(jìn)行功能鍛煉,從而有利于機(jī)體整體的康復(fù),進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

3.2 使用電動(dòng)負(fù)壓吸引時(shí)的護(hù)理要點(diǎn) ①保持有效的負(fù)壓吸引,其負(fù)壓以引流管不被吸癟,能看見引流管內(nèi)的液體和氣體流動(dòng),用雙手輕輕按壓病人胸壁無積血吸出為適度。負(fù)壓過高可致引流管腔癟陷,負(fù)壓過低不能達(dá)到有效引流的目的,易致皮下積血、積液甚至繼發(fā)感染。②妥善固定引流管,避免脫出。③注意觀察引流管引出皮膚處是否有漏氣,保證引流管的密閉性。④防止引流管發(fā)生受壓、扭曲、折疊等現(xiàn)象,確保引流通暢。

綜上所述,乳腺癌改良根治術(shù)后采用雙管接電動(dòng)負(fù)壓吸引引流法能有效地促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少置管時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,從而減輕了病人痛苦,縮減了醫(yī)療費(fèi)用,節(jié)約了醫(yī)療資源,值得臨床推廣。

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