馮畢龍,周素軍,覃慧敏,王旭飛

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)因一次置管成功率高、并發(fā)癥少、操作簡單安全,并能為病人提供長時間的靜脈通路而在臨床中得到了廣泛使用。目前,對于在何處進行置管操作尚存在不同意見。一些專家建議床旁置入PICC,然后行胸片檢查確認導管頭端位置[1]。另一些人認為,置管操作應在介入導管室X線輔助下完成,導管頭端位置能夠立刻得到確認,如果需要也可即時進行調(diào)整[2]。因此,床旁置管時頭端位于中心靜脈部位的到位率是決定在何處置管的關鍵。如果到位率高,床旁置管就具有很多優(yōu)勢;相反,如果到位率低,則介入導管室X線輔助下置管更具有優(yōu)勢。在國內(nèi)幾乎所有的PICC均由經(jīng)過培訓的靜脈治療護士在床旁置入,迄今尚無到位率的相關報道。本研究的目的是評價床旁置入PICC后導管頭端的位置及其位于中心靜脈部位的到位率。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2007年5月—2008年5月因各種臨床疾病需要床邊置入PICC的成人病人,均于置入后即刻行胸部X線檢查以確認導管頭端位置。所有病人均簽署知情同意書,本研究也得到了醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的同意。

1.2 方法

1.2.1 置入PICC PICC置入均在無X線透視和超聲輔助下由靜脈治療護士于床邊完成。這些靜脈治療護士來自于臨床各個科室,均已經(jīng)過專門的PICC培訓并考核合格。本研究中使用的導管均為BD公司生產(chǎn)的4F或5F單腔硅膠PICC導管。操作步驟:①選擇血管。在病人上臂中段扎止血帶,選擇穿刺靜脈,穿刺點定位。②預測長度,修剪導管。取仰臥位,擬穿刺上肢外展90°,自穿刺點至右側胸鎖關節(jié),再自胸鎖關節(jié)至同側第三肋間,兩者之和即為大致進管長度,根據(jù)預測長度修剪導管。③穿刺靜脈。應用PICC管自帶的穿刺針穿刺靜脈,確認針尖全部進入血管后送入導入套管。④放置導管。左手固定導入鞘,右手持鑷子送導管。導管進入第一測量長度前,讓病人頭部轉向穿刺上肢方向并盡量靠近鎖骨,繼續(xù)盲插送管至預測的長度。⑤撤導引鋼絲并用鹽水沖管,以保證通暢。⑥固定導管及連接輸液系統(tǒng),用無菌敷料掩蔽穿刺點。⑦封管。導管末端連接正壓接頭,連接抽滿肝素鹽水的注射器以脈沖式方法正壓封管。

1.2.2 PICC頭端定位 PICC成功置入后所有病人立即行胸部X線檢查以確認導管頭端位置。導管頭端位置由1名介入放射科主任醫(yī)師和1名心血管介入主任醫(yī)師共同判定。上腔靜脈(SVC)上緣由右側支氣管角確定,下緣為胸片中心影的右側緣[3、4]。根據(jù)上緣和下緣之間的長度,將 SVC分為上段、中段、下段各1/3部位。如果導管頭端位于SVC內(nèi),均判定為位于中心靜脈部位,并根據(jù)在SVC內(nèi)的具體位置進一步分為上、中、下3個部分。如果導管頭端位于SVC以外的其他部位,則均判定為位于非中心部位。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示,計量資料以均數(shù)±標準差±s)表示,所有統(tǒng)計分析均由統(tǒng)計軟件SPSS13.0完成。

2 結果

共有466例病人于床旁成功置入PICC,7例病人因胸片無法準確判定導管頭端位置而排除,其余459例病人入選。病人年齡18歲～74歲(53.7歲±4.96歲),其中男247例(53.8%)。352例病人為化療需要而置入PICC,24例為長期輸液治療,72例為完全胃腸外營養(yǎng),11例為使用高滲性脫水劑。459例病人中,246例(53.6%)導管頭端位于中心靜脈部位,其中SVC上段為152例,中段為60例,下段為34例。213例(46.4%)導管頭端位于非中心靜脈部位,分別是頭臂靜脈122例,頸內(nèi)靜脈46例,鎖骨下靜脈34例,右心房5例,腋靜脈 4例,胸廓外靜脈1例,貴要靜脈1例。導管頭端位于非中心靜脈部位的病人中,64例曾有送管困難,26例胸片中可見導管彎曲,8例可見導管打折。228例病人經(jīng)右側上肢置管,頭端位于中心靜脈部位者124例,非中心靜脈部位為104例。非中心靜脈部位的病人中,24例曾有送管困難,14例可見導管彎曲,4例導管打折。230例病人經(jīng)左側上肢置管,導管頭端位于中心靜脈部位者為122例,非中心靜脈部位為109例。非中心靜脈部位病人中,40例曾有送管困難,12例可見導管彎曲,4例導管打折。1例病人經(jīng)右側頸外靜脈置入PICC,導管頭端位于右心房內(nèi)。與經(jīng)右側上肢置管相比,經(jīng)左側置管時頭端位于頭臂靜脈者顯著增多,位于SVC下段者顯著減少;位于SVC上段和中段以及頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈者差異無統(tǒng)計學意義。頭端位于非中心靜脈部位時,出現(xiàn)送管困難的病人經(jīng)左側置管較經(jīng)右側顯著增多。見表1。

表1 經(jīng)左側或右側上肢置入PICC時導管頭端位置

3 討論

既往研究表明,PICC頭端位于鎖骨下靜脈、頭臂靜脈等非中心靜脈部位時,可以明顯增加感染、血栓形成、導管阻塞以及局部靜脈炎的發(fā)生率[5-7],因此PICC置入時確保導管頭端位于中心靜脈部位對減少置管相關并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。雖然PICC頭端位于中心靜脈部位的重要性得到了一致的共識,但導管頭端在中心靜脈的具體位置仍存有爭議。美國國家食品和藥品管理局聲明“導管頭端應位于不能移到心臟的部位”。其后幾個護理學會認為,中心靜脈導管頭端必須位于SVC內(nèi)或臨近與右心房連接的部位。1998年,美國靜脈通路網(wǎng)絡協(xié)會推薦:PICC導管頭端最合適的部位應為SVC的下1/3部位,臨近上腔靜脈與右心房的交界處[8]。

在本研究中,只有導管頭端位于SVC內(nèi)才認定為中心靜脈部位,此時頭端的到位率為53.6%。導管位于SVC內(nèi)時頭端多與血管壁相平行,同時SVC內(nèi)較大的血流可確保輸注的藥物尤其是刺激性化療藥物迅速被稀釋,從而可減少內(nèi)皮損傷、血栓形成及血栓性靜脈炎的發(fā)生[9]。國外文獻報道,成人病人床旁置入PICC時頭端位于中心靜脈部位的到位率為44%～99%[2,7,9],由于不同文獻中中心靜脈的定義不同,到位率相差較大[2]。本研究中頭端位于非中心靜脈的部位主要為頭臂靜脈,占所有病人的26.6%,尤以經(jīng)左側置管時多見。由于左側頭臂靜脈較長,置管時導管分別要跨過頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈以及頭臂靜脈與SVC之間兩個大于90°的角度,更易出現(xiàn)導管打折及送管困難,因此應盡可能經(jīng)右側置管。同時考慮到頭臂靜脈為導管進入SVC的必經(jīng)之路,胸片中導管無打折和彎曲現(xiàn)象,預測長度過短也是導管頭端位于頭臂靜脈的原因,準確預測導管長度對確保PICC頭端位于SVC具有重要的意義。PICC頭端進入異位血管的部位絕大多數(shù)為頸內(nèi)靜脈,發(fā)生率為10.0%,與經(jīng)左側或右側置管途徑無關,而頭端位于鎖骨下靜脈、腋靜脈則與送管困難、導管彎曲打折有關。此時,床旁置管往往需要多次調(diào)整和多次胸片檢查,X線輔助下置管更有優(yōu)勢,送管困難及導管彎曲、打折或進入異位血管可以立刻得到確認,并即時得到調(diào)整。

4 小結

床旁PICC置管時導管頭端位于非中心靜脈部位的發(fā)生率較高,其主要原因與導管進入異位血管、送管困難、導管彎曲及打折有關,預測長度過短也可能為其原因之一。因此,對PICC頭端位置有特定要求,以及長時間置管的病人,我們建議應在X線輔助下置管,同時考慮到導管可能的移動[10],導管頭端至少應位于SVC的中下段。

[1]Keckler SJ,Spilde T L,Ho B,et al.Chest radiog raph after central line placement under fluoroscopy:Utility or futility[J].J Pediatr Surg,2008,43(5):854 -856.

[2]Fricke BL,Racadio JM,Duckworth T,et al.Placement of peripherally inserted central catheters without fluoroscopy in children:Initial catheter tip position[J].Radiology,2005,234(3):887- 892.

[3]Rutherfo rd JS,Merry AF,Occleshaw CJ.Depth of central venous catheterization:An audit of practice in a cardiac surgical unit[J].Anaesth Intensive Care,1994,22(3):267-271.

[4]Aslamy Z,Dewald CL,Heffner JE.MRI of central venous anatomy:Implications for central venous catheter insertion[J].Chest,1998,114(3):820 -826.

[5]Racadio JM,Doellman DA,Johnson ND,et al.Pediatric peripherally inserted central catheters:Complication rates related to catheter tip location[J].Pediatrics,2001,107(2):E28.

[6]Kearns PJ,Coleman S,Wehner JH.Complications of long armcatheters:A randomized trial of central vsperipheral tip location[J].J Parenter Enteral Nutr,1996,20(1):20-24.

[7]Frey AM.Pediatric peripherally inserted central catheter program report:A summary of 4 536 catheter day s[J].J Intraven Nurs,1995,18(6):280-291.

[8]Anonymous.Tip of peripherally inserted central catheters:A position statement of the National Association of Vascular Access Networks[J].J Vasc Access Devices Summer,1998,3(5):8 -10.

[9]James L,Bledsoe L,Hadaway LC.A retrospective look at tip location and complications of peripherally inserted central catheter lines[J].J Intraven Nurs,1993,16(2):104 -109.

[10]Connolly B,Amaral J,Walsh S,et al.Influence of arm movement on central tip location of peripherally inserted central catheters(PICCs)[J].Pediatr Radiol,2006,36(8):845-850.