張艷春 趙 琨 劉清偉 隋賓艷 黨 勇

1. 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所 北京 100191

評價是管理工作的一個重要組成部分，通過評價可以了解前期工作取得的成績和經(jīng)驗教訓(xùn)，從而更好的控制并加強下一步工作，保證既定目標(biāo)的實現(xiàn)。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)體系，既是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價工作的前提，也是進行質(zhì)量控制的重要依據(jù)。[1]因此，建立科學(xué)的評價指標(biāo)體系，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，是進一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。目前國內(nèi)相關(guān)文件、社區(qū)衛(wèi)生研究學(xué)者及工作者發(fā)表的文章及研究報告在不同的層面和角度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)體系做了研究。本文從文獻的研究內(nèi)容、研究方法、理論框架、信度和效度檢驗及主要應(yīng)用方面進行綜述，并提出建立我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)體系的推薦框架及方法。

1 研究方法和對象

1.1 研究方法

1.1.1 文獻檢索方法

由2位研究者通過CBM(中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫)，分別以“社區(qū)衛(wèi)生/服務(wù)/管理/指標(biāo)/評價/測評/監(jiān)測”的不同組合為關(guān)鍵詞進行中文文獻檢索。本研究共檢索出已發(fā)表文獻24篇，2位研究者同時背對背瀏覽這些文章的題目及摘要，共檢索出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻22篇，經(jīng)過共同篩檢，選出18篇合格文獻。在CNKI、萬方及維普全文數(shù)據(jù)庫中全文下載以上文獻。

1.1.2 文獻篩選標(biāo)準(zhǔn)

第一，研究設(shè)計選擇以下方法中的一種或幾種：關(guān)鍵人物訪談、專題小組討論、頭腦風(fēng)暴法、枚舉法、專家法(Delphi法)、文獻法、問卷法等。第二，文獻已經(jīng)建立了一套評價指標(biāo)體系或者具有評價指標(biāo)體系構(gòu)建的框架。第三，文獻具有指標(biāo)權(quán)重計算方法、權(quán)重賦值方法及數(shù)值。

1.1.3 指標(biāo)體系構(gòu)建評價標(biāo)準(zhǔn)

第一，具有研究理論基礎(chǔ)及理論框架。文獻中的指標(biāo)體系基于現(xiàn)有文獻、文件、報告或者國際通用的指標(biāo)體系構(gòu)建方法。第二，具有研究設(shè)計方法。運用了關(guān)鍵人物訪談、專題小組討論、頭腦風(fēng)暴法、枚舉法、專家法(Delphi法)、文獻法中的一種或者幾種。第三，信度和效度檢驗。文獻對指標(biāo)體系進行了信度和效度檢驗。

1.1.4 指標(biāo)體系評價對象或目標(biāo)

國家層面、地市、區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系或者機構(gòu)本身的評價。

1.1.5 指標(biāo)體系構(gòu)建等級及應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)體系具有構(gòu)建等級；是否已經(jīng)獲得應(yīng)用。

1.2 研究對象

根據(jù)文獻檢索篩選出的所有文獻、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展其他相關(guān)文獻、已結(jié)題研究報告及國家和地方有關(guān)文件。

2 結(jié)果

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)體系研究有關(guān)內(nèi)容，目前所發(fā)表的文獻及報告主要有6類，文獻綜述結(jié)果如表1所示。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)體系文獻綜述結(jié)果

2.1 理論基礎(chǔ)及框架

目前的評價指標(biāo)體系中，主要是采用“支持—過程—效果”和“投入—服務(wù)—效益”的評價模式。[14]也有學(xué)者認為我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展正處在初級階段，還遠未達到理想的目標(biāo)模式，對轉(zhuǎn)型期的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的評價，需要從起點、過程和結(jié)果進行二階段三層面的評價。[9]陳瑞安等人在其開展的杭州地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合評價指標(biāo)體系及其應(yīng)用研究中，認為上述評價模式在評價指標(biāo)的設(shè)計上部分指標(biāo)略欠操作性，且部分指標(biāo)不能很好的反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵，因此他們采用PBHSO評分法(P代表政策，B代表基礎(chǔ)建設(shè)，H代表人力，S代表服務(wù)，O代表產(chǎn)出)，制定出了“政策支持—網(wǎng)絡(luò)建設(shè)—人力資源—服務(wù)功能”的框架，并用其對杭州15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行模擬評價研究。[1]PBHSO評分法也符合支持—過程—效果邏輯框架，因為政策、基礎(chǔ)建設(shè)及人力資源是服務(wù)開展的支持條件，服務(wù)提供則是活動的主要部分，產(chǎn)出與活動結(jié)果相承接。[15]

2.2 研究方法

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)體系研究過程中，多采用定量和定性相結(jié)合的方法。文獻檢索顯示，確定指標(biāo)體系及指標(biāo)權(quán)重的方法主要包括：文獻法、現(xiàn)場調(diào)查、疊代法、綜合指數(shù)法、TOPSIS法、Delphi法、CPD法、數(shù)理統(tǒng)計法，其中最常用的方法是Delphi法。建立初步評價指標(biāo)體系之后，在試點機構(gòu)進行預(yù)評估，根據(jù)評價方案的實施效果來調(diào)整指標(biāo)體系中的某些指標(biāo)及其權(quán)重值?？紤]到我國各城市經(jīng)濟社會發(fā)展水平的差異，郭清等人在給各指標(biāo)賦予相應(yīng)權(quán)重的同時將其與所在城市級別相結(jié)合，將全國劃分為三級城市，一級城市是指直轄市、省會城市、計劃單列市(如深圳、廈門、大連、寧波等)；二級城市指地級市；三級城市指縣級市。而之前的此類研究并未按不同城市級別劃分相應(yīng)地賦予不同權(quán)重。[6]

2.3 主要內(nèi)容

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價的研究主要分為兩大類：一類是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)宏觀發(fā)展評價，另一類是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)層面評價。[14]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展評價主要內(nèi)容集中于社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展政策環(huán)境、改革方向、投入、服務(wù)和管理過程，以及產(chǎn)出和結(jié)果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)層面評價內(nèi)容主要是投入、服務(wù)和產(chǎn)出，具體表現(xiàn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本情況、服務(wù)提供及結(jié)果、機構(gòu)員工和居民滿意度、服務(wù)質(zhì)量等。

2.4 信度和效度檢驗

研究顯示，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)體系研究和對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評價指標(biāo)體系的相關(guān)研究做了信度和效度檢驗，對指標(biāo)體系的效度檢驗主要體現(xiàn)在內(nèi)容和結(jié)構(gòu)兩方面，[16]對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評價指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)效度檢驗具體做法是針對三級指標(biāo)中的二級指標(biāo)進行結(jié)構(gòu)效度檢驗；[17]目前，對指標(biāo)體系的信度檢驗均采用了克朗巴赫(Cronbach)系數(shù)法。

2.5 應(yīng)用情況

研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)體系理論框架不盡一致，應(yīng)用情況也各不相同。國家層面的研究，在研究過程中即選擇試點進行指標(biāo)篩選、指標(biāo)體系構(gòu)建和應(yīng)用，而區(qū)域性或者針對機構(gòu)的研究在實際工作中的應(yīng)用較少。

3 討論

3.1 評價指標(biāo)體系構(gòu)建的理論基礎(chǔ)及內(nèi)容

對衛(wèi)生服務(wù)績效的評價，澳大利亞和英國均采用投入、過程、產(chǎn)出和結(jié)果為主要內(nèi)容的邏輯框架。[18]文獻研究結(jié)果顯示，當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價應(yīng)用最多的、完整的邏輯框架模型包括：投入/背景(input/context)，活動(activity)，產(chǎn)出(output)，結(jié)果(outcome)。[15]

根據(jù)邏輯框架模型理論，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價中，投入(背景)指標(biāo)主要包括政策背景、人口、地理環(huán)境、人力資源、財政及設(shè)備設(shè)施(包括房屋)投入。過程指標(biāo)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供和管理活動，服務(wù)提供即公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)提供；管理活動包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運行管理、機構(gòu)管理、績效考核等內(nèi)容。產(chǎn)出指標(biāo)包括服務(wù)提供數(shù)量和質(zhì)量指標(biāo)，例如高血壓及糖尿病管理人次數(shù)、健康教育次數(shù)及頻率、日均門急診人次等。結(jié)果指標(biāo)一般分為短期、中期和長期結(jié)果。其中短期結(jié)果指標(biāo)主要包括短期服務(wù)質(zhì)量(如高血壓及糖尿病規(guī)范管理率、計劃免疫接種率等)及健康改善指標(biāo)及滿意度指標(biāo)(社區(qū)居民、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及政府相關(guān)部門等各利益相關(guān)者及利益相關(guān)集團滿意度)；中長期結(jié)果包括各類社區(qū)疾病的發(fā)病率及死亡率降低，疾病負擔(dān)減輕、期望壽命提高、孕產(chǎn)婦死亡率及嬰幼兒死亡率降低等。值得注意的是，在當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價體系中中長期指標(biāo)較少，主要是因為這些指標(biāo)需要的時間較久，難以在評價時限內(nèi)獲取。

3.2 評價指標(biāo)體系構(gòu)建步驟及方法

文獻顯示，建立一套完整的評價指標(biāo)體系主要有以下過程：第一，確定評價邏輯框架。第二，建立原始指標(biāo)庫。根據(jù)研究內(nèi)容進行文獻研究，收集當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價的文獻，并通過專家研討對指標(biāo)進行論證和擴充。第三，篩選指標(biāo)。第四，確定各類指標(biāo)評價權(quán)重。一般采用Delphi法對各級指標(biāo)進行權(quán)重賦值。第五，信度、效度及區(qū)分度檢驗。第五，指標(biāo)體系的應(yīng)用。指標(biāo)體系在應(yīng)用過程中可以根據(jù)應(yīng)用情況進行及時調(diào)整，循環(huán)以上步驟直到指標(biāo)體系符合應(yīng)用目的。[18-22]

3.3 指標(biāo)體系構(gòu)建研究中需注意的問題

首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價內(nèi)容應(yīng)該與我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展階段緊密結(jié)合，根據(jù)不同階段社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展水平進行內(nèi)容調(diào)整。[23]其次，社區(qū)衛(wèi)生評價主要采用的邏輯框架法，需要完善和健全的過程和結(jié)果指標(biāo)。針對既往研究中過程指標(biāo)中缺乏管理過程活動部分，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程評價缺乏基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)場和專家跟蹤評價環(huán)節(jié)，結(jié)果評價中缺乏長期效果評價指標(biāo)，如嬰兒死亡率、疾病負擔(dān)評價指標(biāo)等問題，建議在評價指標(biāo)體系構(gòu)建中加入上述評價部分，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的短期評價與長期評價有效結(jié)合。

參 考 文 獻

[1] 王芳, 盧祖洵. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合評價指標(biāo)體系方法學(xué)研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2006, 9(5): 422-424.

[2] 陳瑞安, 杜亞平, 張淑藝. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合評價指標(biāo)體系及其應(yīng)用研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2005, 8(13): 1112-1114.

[3] 梁萬年, 王虹, 楊興華. 中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)體系的建立[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2002, 18(8): 460-462.

[4] 梁萬年，楊興華，王虹.中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)體系的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2002， 18(11): 644-646.

[5] 王虹, 楊興華, 梁萬年. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式效果效益評價指標(biāo)體系信度、效度的初步研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2003, 6(8): 651-652.

[6] 郭清, 唐繼志, 馬海燕, 等.城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)研究[J].中國社區(qū)醫(yī)學(xué), 2001, 7(4): 12-13.

[7] 郭清, 汪勝, 王小合, 等. 2005年城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目標(biāo)評價方案的初步研究[J].中國初級衛(wèi)生保健, 2002, 16(8): 4-5.

[8] 郭清, 王小合, 汪勝, 等. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)體系的理論方法和應(yīng)用研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2002, 5(10): 802-803.

[9] 郭清, 汪勝, 王小合, 等.中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2002, 5(11): 887-888.

[10] 郭清, 王小合, 汪勝, 等.中國城市2005年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)及操作方法研究[J].中國全科醫(yī)學(xué), 2002, 5(12): 973-975.

[11] 梁鴻, 郭有德, 李佩珊. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展評價指標(biāo)體系研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2004, 23(2): 64-67.

[12] 鮑勇， 龔幼龍. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合評價體系探討[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2000, 16(8): 484-486.

[13] 鮑勇. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)代化綜合評價體系構(gòu)思及有關(guān)問題的探討[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 16(4): 190-192.

[14] 衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司, 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核與人員分配指導(dǎo)方案[R]. 2007.

[15] 王芳, 張全紅, 金建強, 等. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評價指標(biāo)體系的信度和效度評價[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2008, 11(1A): 77-79.

[16] 玄澤亮， 魏澄敏，王克利. 開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價[J].推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 14(5): 240-242.

[17] 胡曉玲， 朱新俠， 陳麗云, 等. 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)體系的確立和初步應(yīng)用[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2003, 6(12): 1001-1002.

[18] 胡紅濮， 李進， 馬煥彩. 濮陽市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價體系探索和實踐[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2004, 7(15): 1100-1102.

[19] 任曉暉， 李寧秀， 高博, 等. 關(guān)于建立城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)體系的思考[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2005, 8(17): 1463-1464.

[20] 鄭昊， 刑沈陽， 高玉霞. 我國社區(qū)衛(wèi)生評價指標(biāo)體系發(fā)展現(xiàn)狀的審視與構(gòu)思[J]. 護理研究, 2007, 21(5): 1311-1312.

[21] W.K.Kellogg Foundation. Logic Model Development Guide [R]. 2004.

[22] 王祿生.農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃中期評估報告(初稿)[R]. 2008.

[23] 陜黎明.中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究[M]. 珠海: 珠海出版社, 2008.