許式恒 侯文蓮 (浙江天臺縣人民醫(yī)院 317200)

氯胺酮靜脈全身麻醉是小兒短小手術(shù)的常規(guī)麻醉方法，靜脈穿刺疼痛及對手術(shù)的恐懼心理，常導(dǎo)致患兒哭鬧，也給家屬帶來很大心理壓力。本文對100例小兒短小手術(shù)分別采用氯胺酮靜脈麻醉和七氯醚吸入麻醉，并進(jìn)行對比研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 選擇2007年至2008年腹股溝斜疝患兒100例，擬行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，均為男患兒，年齡3～9歲，體重10～21kg，近期無呼吸系統(tǒng)感染，心肺肝腎功能正常，無精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。采用隨機(jī)數(shù)字表將100例患者分為氯胺酮靜脈麻醉(K組)和七氟醚吸入麻醉(S組)兩組，每組50例。K組年齡(5.4±2.2)歲，體重(19.1±6.9)kg；S組年齡(5.1±2.4)歲，體重(18.2±6.3)kg。兩組患兒的年齡、體重接近。

1.2 麻醉方法 全部患兒常規(guī)禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)。術(shù)前未用藥，氣道分泌物增加時(shí)予吸除分泌物并靜脈注射阿托品0.01mg/kg。統(tǒng)一使用德國Drager公司的Fabius GS麻醉機(jī)，Drager Vapor 2000七氟醚揮發(fā)器，使用小兒循環(huán)回路，儲氣囊為3L。S組：術(shù)前訪視時(shí)與患兒進(jìn)行充分交談，說明麻醉方法，與患兒建立感情以獲取其良好配合。為減少患兒對面罩的恐懼心理，術(shù)前進(jìn)行面罩吸氧伴深呼吸訓(xùn)練3次，每次5分鐘。麻醉誘導(dǎo)前以氧流量3～5L/min和5%七氟醚(吸入用七氟醚，120ml/瓶，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)充滿呼吸回路，充氣時(shí)間3分鐘，并排空儲氣囊數(shù)次。患兒入室后囑其將面罩(面罩涂上香水)扣住自己面部并做深呼吸，不能合作的患兒在父母陪同下進(jìn)行吸入誘導(dǎo)，睫毛反射消失后將面罩扣緊面部手法輔助通氣，針刺疼痛反射消失后建立靜脈通路。術(shù)中控制呼氣末七氟醚濃度在1.5%～3.0%持續(xù)吸入維持麻醉。K組：先開放靜脈，然后靜脈注射氯胺酮2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中酌情追加，持續(xù)面罩吸氧，氧流量2～3L/min。手術(shù)結(jié)束，停止面罩供氧，呼吸平穩(wěn)，吸空氣能保持SpO2＞95%，循環(huán)穩(wěn)定，有定向力，應(yīng)答正確，觀察無呼吸異常后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 患兒回手術(shù)室后給Datex監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、心電圖(ECG)和脈搏氧飽和度(SpaO2)，采用Datex麻醉氣體監(jiān)測儀監(jiān)測呼氣末二氧化碳(PETCO2)、潮氣量和七氟醚濃度。觀察患兒誘導(dǎo)時(shí)分泌物異常增加、術(shù)中軀體運(yùn)動及術(shù)后精神癥狀等不良反應(yīng)，記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒均安全、有效地完成手術(shù)和麻醉。K組手術(shù)時(shí)間(21.3±7.6)min，S組手術(shù)時(shí)間(23.5±8.5)min。

2.2 兩組患兒HR、RR、PETCO2及SpaO2的比較 兩組患兒誘導(dǎo)后HR均增快，且K組誘導(dǎo)后5min HR增快比S組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與這一時(shí)間段K組應(yīng)用了阿托品有關(guān)。兩組SpaO2均維持在98%以上，PETCO2均維持在正常范圍。但兩組在麻醉誘導(dǎo)后均有RR增快，PETCO2升高，特別在麻醉誘導(dǎo)后5～10min時(shí)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患兒HR、RR、PETCO2的比較 （s）

表1 兩組患兒HR、RR、PETCO2的比較 （s）

注：上述各t值均為其組間比較結(jié)果

組別 例 數(shù) 指 標(biāo) 入室時(shí) 誘導(dǎo)即刻 誘導(dǎo)5min 誘導(dǎo)10min 術(shù) 畢K組 50 HR(次/分） 133.9±22.3 135.8±21.5 156.2±26.3 147.5±27.8 141.0±28.5 RR(次/分)25.4±4.0 23.8± 5.7 29.9± 6.6 28.6± 5.8 24.3± 6.2 PETCO2(mmHg） - 37.2± 5.4 39.5± 5.8 40.2± 6.3 39.2± 4.8 S組 50 HR(次/分） 135.7±24.5 137.3±23.7 141.5±28.5 138.3±26.5 140.2±29.3 RR(次/分） 26.8±3.1 24.6± 4.5 33.2± 6.2 31.3± 7.1 26.1± 5.5 PETCO2(mmHg） - 36.6± 5.2 40.2± 6.2 43.2± 6.5 39.8± 5.6 tHR，P 0.38，＞0.05 0.33，＞0.05 2.68，＜0.05 1.70，＞0.05 0.14，＞0.05 tRR，P 1.95，＞0.05 0.78，＞0.05 2.58，＜0.05 2.08，＜0.05 1.54，＞0.05 t PETCO2 ，P 0.27，＞0.05 0.58，＞0.05 2.34，＜0.05 0.58，＞0.05

表2 兩組誘導(dǎo)、蘇醒時(shí)間比較 （s）

表2 兩組誘導(dǎo)、蘇醒時(shí)間比較 （s）

組別 例 數(shù) 睫毛反射消失時(shí)間（s）疼痛反射消失時(shí)間（s）睜眼或體動時(shí)間（min）出手術(shù)室時(shí)間（min）K組 50 63.9±12.9 125.3±13.6 32.5±6.5 38.5±4.3 S組 50 68.4±16.6 132.6±15.3 3.8±1.6 5.8±2.1 t,P 1.53,＞ 0.05 2.52,＜ 0.05 30.32,＜ 0.01 48.32,＜ 0.01

2.3 兩組患兒誘導(dǎo)、蘇醒時(shí)間比較 兩組均能快速、平穩(wěn)地進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，睫毛反射消失時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；K組疼痛反射消失時(shí)間短于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后睜眼或體動時(shí)間及出手術(shù)室時(shí)間S組均比K組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.4 不良反應(yīng) 兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如嚴(yán)重心動過緩、心律失常、喉痙攣等)。兩組患兒術(shù)后均有嘔吐，發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；K組分泌物增加、術(shù)中軀體運(yùn)動及術(shù)后精神癥狀的患兒比S組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患兒麻醉過程中的不良反應(yīng) [例（%）]

3 討論

滿意的小兒腹股溝斜疝手術(shù)麻醉，需滿足無痛苦，患兒容易接受，較少影響患兒心理和行為活動，麻醉誘導(dǎo)迅速，效果確切，生命體征平穩(wěn)，蘇醒迅速完全，術(shù)后麻醉并發(fā)癥少等要求。吸入誘導(dǎo)具有無創(chuàng)傷、刺激性小、無痛苦、可控性好等優(yōu)點(diǎn)，是小兒手術(shù)的常用麻醉誘導(dǎo)方法之一，特別適用于開放靜脈有困難、不配合注射等不易合作的患兒[1]。七氟醚為無色透明、微帶水果香味、無氣道刺激性液體，血/氣分配系數(shù)0.63，其誘導(dǎo)、蘇醒迅速，誘導(dǎo)過程、蘇醒期亦十分平穩(wěn)，麻醉濃度容易調(diào)節(jié)，使用腎上腺素不誘發(fā)心律失常，是目前較為理想的小兒吸入誘導(dǎo)麻醉藥物[2]。目前，多數(shù)研究者認(rèn)為七氟醚一般劑量對腎血流沒有影響，可維持肝總血流的肝臟氧供，臨床也未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害，可能的原因是七氟醚的體內(nèi)代謝率低且經(jīng)水解生成無毒的六氟異丙醇，幾乎不影響血漿氨基酸[3]。許多研究已經(jīng)證實(shí)了七氟醚對小兒食管下段括約肌肌張力影響小，有利于維持食管下段括約肌功能的穩(wěn)定，對小兒麻醉誘導(dǎo)有防止反誤吸的作用[4]。因此，七氟醚吸入麻醉可安全、有效地用于小兒短小手術(shù)。

研究表明，氯胺酮靜脈麻醉和七氟醚吸入麻醉均能安全、有效地應(yīng)用于小兒短小手術(shù)。但氯胺酮麻醉后氣道分泌物明顯增多，分泌物可導(dǎo)致上呼吸道梗阻，引發(fā)或加重喉痙攣。此外，盡管氯胺酮麻醉后吞咽、咳嗽、打噴嚏和咽反射均較完整，但不一定具有保護(hù)作用，在麻醉期間仍可發(fā)生誤吸而未被察覺[5]。由于氯胺酮可引起骨骼肌張力增高，手、腿、軀干有協(xié)調(diào)性但無目的的運(yùn)動。本研究也提示氯胺酮靜脈麻醉后軀體運(yùn)動明顯多于七氟醚吸入麻醉。氯胺酮與其他苯環(huán)利定一樣，由于對聽覺和視覺中繼核的抑制而產(chǎn)生聽覺和視覺錯(cuò)誤的感受和理解，在麻醉蘇醒期表現(xiàn)為精神方面的不良反應(yīng)，臨床上常表現(xiàn)為夢境，靈魂出殼和幻覺，夢境和幻覺可引起興奮、迷惑、欣快及恐懼[5]。同時(shí)，我們觀察到七氟醚吸入麻醉組患兒蘇醒更迅速、蘇醒質(zhì)量也更高。這對于患兒蘇醒期的氣道維護(hù)、術(shù)后早期病情判斷、早期進(jìn)食和活動，以及蘇醒期的護(hù)理提供了有利條件，有助于患兒的術(shù)后恢復(fù)。此外，七氟醚吸入麻醉組患兒由于先麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行靜脈穿刺，可有效防止患兒靜脈穿刺疼痛及恐懼感，也降低了護(hù)士靜脈穿刺的心理壓力，使靜脈穿刺更人性化。

本次研究結(jié)果也表明，氯胺酮靜脈麻醉和七氟醚吸入麻醉雖然均能維持SpaO2在98%以上，PETCO2在正常范圍，但兩組在麻醉誘導(dǎo)后均有RR增快、PETCO2升高現(xiàn)象，說明有一定的呼吸抑制作用。因此，不管是哪種麻醉方法都應(yīng)在麻醉期間加強(qiáng)呼吸管理。

綜上所述，筆者認(rèn)為七氟醚吸入麻醉是小兒短小手術(shù)的較理想麻醉方法，與氯胺酮靜脈麻醉比較，具有患兒容易接受、麻醉并發(fā)癥少、蘇醒更迅速完全的特點(diǎn)，同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)麻醉期間的呼吸管理。

[1]張長椿，鄭良杰，鄭慧. 七氟醚吸入麻醉在非住院患兒手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21:222.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾，等. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:446-448.

[3]溫東輝，顏紅軍. 七氟醚用于小兒吸入全身麻醉誘導(dǎo)的臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（20）：95.

[4]孫瑩杰，陳衛(wèi)民，張鐵錚，等.七氟醚對小兒食管下段括約肌功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19（8）：451-453.

[5]米勒.米勒麻醉學(xué)[M]. 曾因明,鄧小明主譯.第6版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:349-454.