劉敏 江廣理 姜鴻彥 陳錫輝

不同年齡耳鳴患者耳鳴的心理聲學特性及聽力狀況分析

劉敏1江廣理1姜鴻彥1陳錫輝1

目的 了解不同年齡段耳鳴患者的耳鳴心理聲學特性、嚴重程度及聽力特點。方法 81名患者分為≤30歲組（16例）、30～歲組（32例）、45～歲組（16例）和＞60歲組（17例），各組均進行純音聽閾、聲導抗、ABR、DPOAE檢測，并詢問耳鳴對其情緒、睡眠、工作的影響以及環(huán)境聲對耳鳴的影響情況，由患者自我評價耳鳴響度和煩躁度，并進行耳鳴匹配和耳鳴掩蔽后效抑制試驗。結果 不同年齡組耳鳴患者的聽力狀況構成差異有統計學意義（P＜0.05），隨年齡增加聽力損失程度逐漸加重；不同年齡段患者在工作、睡眠和情緒受耳鳴影響、環(huán)境聲對耳鳴的影響等方面差異無統計學意義（P＞0.05），各組患者自評耳鳴響度和煩躁度差異無統計學意義（P＞0.05）；≤30歲組的耳鳴響度大于31～歲組和45～60歲組；31～歲組和45～歲組的耳鳴掩蔽后效抑制時間均較≤30歲組長。結論 不同年齡耳鳴患者的耳鳴響度和耳鳴掩蔽后效抑制效果存在差異，值得進一步研究。

耳鳴； 心理聲學； 年齡

耳鳴是一種在缺乏外界聲、電刺激情況下出現的主觀感覺，發(fā)生機制未明。目前在國際上已有較為公認的心理聲學指標，如：音調、響度、最低掩蔽級和掩蔽后效抑制等（residual inhibition，RI）［1，2］來描述耳鳴的一些特征，這有助于對耳鳴的了解和對有關的臨床研究進行評價。另一方面耳鳴的嚴重性主要與患者的主觀感受有關，目前常用量表和問卷的形式從耳鳴對工作與生活、睡眠、情緒的影響和環(huán)境聲對耳鳴的影響等維度方面了解耳鳴對患者的影響［3］，來判定耳鳴的主觀嚴重性程度，但不同年齡段、不同聽力狀況合并耳鳴患者的耳鳴特點是否有所不同值得探討。為此，本研究對不同年齡段的耳鳴患者進行了聽力、耳鳴頻率和響度匹配及耳鳴掩蔽后效抑制測試，分析耳鳴對工作與生活、睡眠、情緒影響和環(huán)境聲對耳鳴的影響，以了解不同年齡耳鳴患者的耳鳴心理聲學特性、嚴重程度及聽力狀況，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及分組 81例病例來自2008年6月～2009年5月中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科門診治療的耳鳴患者。病例入選標準：①病史超過3個月的單側耳鳴患者；②間隔2周及以上的兩次純音測聽結果一致，提示聽力狀況穩(wěn)定；③經過詳細的耳鳴臨床咨詢2次或以上仍就診的患者；④自我評價自覺耳鳴的響度和煩躁程度［4］其中一項達到Ⅲ級的患者；⑤耳鳴頻率匹配為白噪聲、言語噪聲的患者除外。

患者按年齡分為4組：①≤30歲組，共16例（16耳），男7例（7耳），女9例（9耳）；②31～歲組，共32例（32耳），男21例（21耳），女11例（11耳）；③45～60歲組，共16例（16耳），其中，男10例（10耳），女6例（6耳）；④＞60歲組，共17例（17耳），男11例（11耳），女6例（6耳）。

1.2 方法

1.2.1 詳細詢問病史，了解最初發(fā)病情況，記錄耳鳴是否影響工作與生活、情緒狀態(tài)、睡眠以及環(huán)境聲狀態(tài)對耳鳴的影響等，之后進行純音測聽、聲導抗、聽性腦干反應和DPOAE等檢查。根據病史、體征和檢查結果首先進行耳鳴咨詢和對癥藥物治療，對復診至少2次及以上的患者進行耳鳴匹配和掩蔽后效抑制試驗，由患者自我分別評價耳鳴響度和耳鳴所至煩躁程度（0～VI級），自我評價的級別即為相應的分值（0～6分），將同組每個患者自評得分相加得出相應組別總分［5，6］。

1.2.2 耳鳴的測試

1.2.2.1 測試儀器及環(huán)境 在本底噪聲小于25 d B（A）的隔聲室內采用TinniTestTM（中國，四川）耳鳴綜合診斷治療儀對患者分別進行耳鳴音調匹配、響度匹配和掩蔽后效抑制試驗。

1.2.2.2 音調匹配 如果耳鳴的對側耳聽閾優(yōu)于耳鳴側，則采用對側耳匹配；反之則否。測試時使用調節(jié)法，從1 000 Hz到8 000 Hz、之后再從1 000 Hz到250 Hz進行初步匹配，頻率步長最小為5 Hz，最大為1 000 Hz，在初步匹配相符后再經過倍頻混淆法進一步確定，記錄時取所給聲信號的主頻頻率（Hz）。

1.2.2.3 響度匹配 音調匹配完成后，選用純音為響度匹配測試刺激聲，響度為感覺級（d B SL）。

1.2.2.4 耳鳴掩蔽后效抑制（RI） 對耳鳴側耳給予聲信號，聲信號的頻率為上述所測得的耳鳴主頻頻率，強度為最低掩蔽級閾上10 d B SL的純音1分鐘，停止給聲后由患者自行對耳鳴被掩蔽的情況進行描述，記錄耳鳴被抑制的百分比（%）和時間（秒）。

1.3 統計學分析 使用SPSS11.0軟件包對數據進行分析，顯著性水準為α＝0.05。

2 結果

2.1 各組聽力狀況見表1，經列聯表分析卡方檢驗，不同年齡組的聽力狀況構成差異有顯著統計學意義（χ2＝17.12，P＜0.01），隨著年齡的增加，聽力損害的程度逐漸遞增。

2.2 不同年齡組患者耳鳴對工作、睡眠、情緒的影響及環(huán)境對耳鳴影響調查結果及自體煩燥度和響度見表2，經列聯表分析卡方檢驗，不同年齡段的差別均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 各組聽力狀況分布（耳）

2.3 不同年齡組耳鳴響度，RI百分比和RI時間見表3，各組耳鳴頻段分布見表4?？梢?，不同年齡組耳鳴響度的差異經ANOVA檢驗有顯著統計學意義，≤30歲組的耳鳴響度大于31～歲組（P＝0.012）和45～60歲組（P＝0.008）；各組

RI百分比的差異經ANOVA檢驗無統計學意義（F＝1.689，P＝0.177）；各組RI時間的差異經ANOVA檢驗有統計學意義（F＝.2.941，P＝0.041），進一步分析顯示，31～歲組和45～60歲組的RI時間均較≤30歲組長。

表2 各組患者耳鳴對工作、睡眠、情緒的影響及環(huán)境對耳鳴的影響及自評煩燥度和響度（例）

表3 各組耳鳴響度、RI百分比和RI時

表3 各組耳鳴響度、RI百分比和RI時

組別（歲）耳鳴響度（dB SL）RI百分比（%）RI時間（秒）60 6.5±4.3 49.1±25.2 56.1±32.1≤30 7.1±4.7 44.2±25.9 28.2±8.7 31～5.3±3.3 59.8±28.1 67.6±32.9 45～60 6.4±2.3 65.0±25.5 69.2±54.0＞

由于81例患者耳鳴頻率為非正態(tài)分布，故將耳鳴頻率為五個頻段（表4），不同年齡組耳鳴頻段的分布差異經列聯表分析卡方檢驗無統計學意義（P＝0.904）。

表4 各組患者耳鳴的頻段分布（例）

3 討論

有研究顯示，耳鳴的嚴重性主要與患者對耳鳴的主觀感受有關［7］，目前對耳鳴嚴重性的評價主要集中在其對工作、睡眠、情緒、聽覺行為等影響程度的大小。本調查顯示不同年齡組的聽力狀況雖然有所不同，但不同年齡段患者耳鳴對工作、睡眠、情緒的影響及環(huán)境對耳鳴影響的均無明顯差別，提示患者的年齡、聽力狀況與耳鳴嚴重性之間并無明確關系。

目前在臨床上常用自評煩躁度和響度的方法簡單快捷地了解耳鳴對患者的影響。從文中結果看，不同年齡組的患者自評耳鳴的煩躁度和響度的無明顯差異，提示年齡因素對耳鳴患者在情緒煩躁和自我感覺的耳鳴響度方面的評價無影響。既往有學者發(fā)現耳鳴患者中的主要心理問題主要有抑郁、焦慮、睡眠障礙等表現［4］，本組患者中認為耳鳴影響情緒方面的人數最多，其次是睡眠、工作和生活也受到影響；感到耳鳴在安靜時明顯的人數有近七成，有15人嘈雜環(huán)境下仍可感知耳鳴，而認為環(huán)境聲對耳鳴無影響的僅有10人。說明耳鳴對心理情緒感受方面的影響最大，這與耳鳴在安靜環(huán)境狀態(tài)下無掩蔽易被感知，進而引起邊緣系統和情感系統的聯系和反應有關［8］。提示在耳鳴治療中可根椐患者的癥狀和體征適當使用有關抗焦慮、抑郁的藥物，同時進行恰當的心理聲學治療，如掩蔽和習服治療，以有效地緩解耳鳴患者的心理感受不良癥狀，改善其生活質量，從而達到減輕耳鳴嚴重程度的效果。

從文中表4結果可見不同年齡組患者耳鳴的頻率無顯著性差異，提示各年齡組患者耳鳴的音調感覺相似；而從不同年齡組患者對耳鳴響度的感知看，≤30歲組對耳鳴響度的感知較31～歲組和45～60歲組明顯，但與＞60歲組比較無明顯差異，原因可能與以下方面有關：聽覺情緒學習觀點認為耳鳴所引起的聽覺可塑性變化現象在整個神經通路上均可能廣泛發(fā)生［9］，但不同區(qū)域的可塑性變化有所不同，推測可能由于≤30歲組的耳鳴患者聽覺通路狀況總體較好，聽覺系統與與腦干部位的非聽覺結構如網狀結構、中線結構、邊緣系統和情感系統的聯系通路狀態(tài)也較年長的耳鳴患者好［10～12］，可能增加了該年齡段的患者對自身耳鳴響度的感受體驗強度，導致耳鳴響度增加；而＞60歲組的耳鳴響度增加的原因與≤30歲組可能有所不同。研究發(fā)現［13］在40～50歲年齡段耳鳴的發(fā)生率最高，但在70歲以后耳鳴的發(fā)生率開始穩(wěn)定，而已知老年性聽力損失的發(fā)生率隨著年齡的增長而逐漸上升，提示老年人耳鳴發(fā)生的原因中可能包含有非聽覺系統本身的功能異常，即可能是網狀結構、中線結構、邊緣系統和情感系統的老年性改變反過來增加了耳鳴響度的感受體驗；其次，哺乳動物聽覺系統中抑制性神經回路的成熟和優(yōu)化依賴于自發(fā)性和經驗性的神經活動［14］，年齡增加可能導致耳鳴患者的聽覺系統下行傳導通路——內側橄欖耳蝸傳出系統作用其中抑制性神經回路的失調或缺陷造成神經功能紊亂，這可能是導致耳鳴響度增加的原因［15］。

不同年齡組患者耳鳴掩蔽后效抑制百分比無明顯差異，但各組RI時間的差異有顯著統計學意義，≤30歲組的RI時間短于其他組別，說明各組對耳鳴響度的后效抑制程度相同但抑制時間不同，其原因可能與聽覺掩蔽機制有關。耳鳴掩蔽后效抑制現象可能是耳鳴這一目標聲音和掩蔽聲音之間在高級加工層次上出現了競爭與混淆，從而使耳鳴信號受到了掩蔽作用［16，17］。由于≤30歲組患者年齡較輕，發(fā)生在中樞部分的信息掩蔽能力可能較其他年齡組弱，使得后效抑制的時間要短于其他年齡大的組別，由動物試驗推測，在這一過程中下丘神經元對掩蔽聲誘導的興奮前抑制性輸入的時相性動態(tài)整合可能起關鍵作用［18］，但也可能存在其他途徑。

總之，盡管不同年齡組的聽力狀況有所不同，但耳鳴對其的影響卻是相似的，因此，以情緒煩躁和自我感覺的耳鳴響度方面的自我評價作為不同年齡耳鳴患者主觀感覺的嚴重程度的評估和療效判定指標有一定的臨床應用價值，對于耳鳴的診斷應包含耳聾的類型和程度、耳鳴掩蔽后效抑制的程度、自評嚴重程度等方面，治療方面要注意患者情緒心理的疏導和必要的藥物治療，對耳鳴響度的感受可能存在年齡差異，并在耳鳴后效抑制時間上有所不同，值得在診治過程中加以注意。

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（2010－01－05收稿）

（本文編輯 周濤）

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.04

R764.45

A

1006－7299（2010）04－0323－03

1 廣州中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院（廣州 510080）