楊曉華, 譚 南, 林愛心

肺炎鏈球菌是引起兒童社區(qū)獲得性感染的主要病原菌之一,也是腦膜炎、菌血癥、中耳炎和結(jié)膜炎的主要病原菌。長期以來,肺炎鏈球菌對(duì)青霉素高度敏感,為治療其感染的首選藥物,隨著臨床上抗生素的大量使用,肺炎鏈球菌出現(xiàn)了對(duì)青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥,而且出現(xiàn)了對(duì)其他抗菌藥物的多重耐藥。多重耐藥的肺炎鏈球菌已逐漸成為全球性問題,不同地區(qū)的肺炎鏈球菌其耐藥性變化具有不同的特點(diǎn)。為了解廣東省中山地區(qū)兒童感染肺炎鏈球菌的耐藥情況,對(duì)我院兒科在2008—2009年間從呼吸道分離的肺炎鏈球菌進(jìn)行抗菌藥物的耐藥性分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

材料與方法

一 、材料

(一)菌株來源 2008年1月—2009年2月,在廣東省中山市博愛醫(yī)院兒科就診的門診和住院呼吸道感染患兒,年齡為1個(gè)月～6歲,共5 636例,其中痰液為4 036例、咽拭子為1 600例,其中來自門診的標(biāo)本為1 080例,已剔除同一患者的分離菌株。

(二)培養(yǎng)基、試劑 哥倫比亞瓊脂、MH瓊脂為OXOID公司產(chǎn)品,用5%綿羊血自制血瓊脂平皿和MHA平皿。去氧膽酸鈉,購于杭州天和微生物試劑有限公司。

(三)藥敏紙片 Optochin紙片,紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、氯霉素、氧氟沙星、萬古霉素、利奈唑胺和磺胺甲唑-甲氧芐啶等紙片均購自英國OXOID公司。青霉素、頭孢曲松的E試驗(yàn)紙條,為瑞士AB Bio-Disk公司產(chǎn)品。

(四)質(zhì)控菌株 肺炎鏈球菌ATCC49619購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

二 、方法

(一)標(biāo)本的采集和分離細(xì)菌 用鼻咽拭子采取患兒鼻咽分泌物或用負(fù)壓吸痰器吸痰,采集標(biāo)本后的鼻咽拭子立即放入運(yùn)送培養(yǎng)基中,痰液用無菌容器,及時(shí)送檢。所有送檢標(biāo)本及時(shí)接種于含5%綿羊血的哥倫比亞瓊脂平皿、巧克力平皿、麥康凱平皿,置35℃含6%CO2孵箱培養(yǎng)24 h后,轉(zhuǎn)種肺炎鏈球菌的可疑菌落,并進(jìn)行Optochin紙片檢測,膽汁溶菌試驗(yàn)和菊糖發(fā)酵。菌株的分離與鑒定參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。

(二)藥敏測定 參照2008年CLSI有關(guān)抗生素敏感性試驗(yàn)規(guī)定進(jìn)行試驗(yàn)。用K-B法測定紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、氯霉素、氧氟沙星、萬古霉素、利奈唑胺和磺胺甲唑-甲氧芐啶的敏感度。

(三)E試驗(yàn) 按操作說明書進(jìn)行。用E試驗(yàn)條測試青霉素和頭孢曲松對(duì)所有菌株的MIC。

(四)結(jié)果判斷按照CLSI(2008年)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)非腦膜炎的肺炎鏈球菌青霉素的敏感性判斷有2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①口服青霉素判斷標(biāo)準(zhǔn)為青霉素MIC≥2 mg/L為青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP),MIC 0.12～1.0 mg/L為青霉素中介肺炎鏈球菌(PISP),MIC≤0.06 mg/L為青霉素敏感肺炎鏈球菌(PSSP)。②青霉素注射劑的判斷標(biāo)準(zhǔn)為青霉素MIC≤2 mg/L為敏感,MIC 4 mg/L為中介,MIC≥8 mg/L為耐藥。頭孢曲松MIC≤1 mg/L為敏感,MIC 2 mg/L為中介,MIC≥4 mg/L為耐藥。

(五)數(shù)據(jù)分析 用WHONET 5.4軟件進(jìn)行分析處理。

結(jié) 果

一、肺炎鏈球菌的分離率

從5 636份痰和咽拭子標(biāo)本中檢出肺炎鏈球菌310株,分離率為5.5%。

二、310株肺炎鏈球菌的藥敏結(jié)果

采用非腦膜炎肺炎鏈球菌口服青霉素判斷標(biāo)準(zhǔn)：肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率為78.0%,敏感率為22.0%,耐藥率為0,MIC50為0.38 mg/L,MIC90為0.75 mg/L,所測得 MIC最大值為 1.5 mg/L,未見有耐藥的菌株。采用青霉素注射劑的判斷標(biāo)準(zhǔn)：肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的敏感率為100%。對(duì)頭孢曲松的敏感率為90.7%,中介為9.3%,耐藥率為0,MIC50為0.75 mg/L,MIC90為1.0 mg/L。對(duì)常用抗菌藥物耐藥率分別為紅霉素95.5%、克林霉素90.4%、四環(huán)素70.6%、磺胺甲唑-甲氧芐啶85.3%、氯霉素6.3%、利福平0.7%和氧氟沙星0.3%,未檢出對(duì)利奈唑胺和萬古霉素耐藥的菌株。肺炎鏈球菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表1。根據(jù)對(duì)口服青霉素的耐藥性將肺炎鏈球菌分為PSSP和青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)2組,PNSP包括PRSP和 PISP。68株P(guān)SSP對(duì)頭孢曲松、氧氟沙星、利福平、利奈唑胺和萬古霉素均敏感。PISP組對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率明顯高于PSSP組。2組菌對(duì)各種抗菌藥物的結(jié)果見表2。

表1 310株肺炎鏈球菌對(duì)11種常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果Table 1.Susceptibility of 310 strains of Streptococcus pneumoniae to 11 antibiotics(MIC：mg/L)

表2 310株肺炎鏈球菌的藥敏結(jié)果(%)Table 2.Susceptibility of 310 strains of S.pneumoniae(%)

討 論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道不同國家和地區(qū)兒童鼻咽部病原菌的攜帶率差異很大,為5%～75%,且兒童高于成人[1];葡萄牙和法國等國家兒童肺炎鏈球菌的攜帶率接近50%,意大利和新加坡等國家僅為10%左右[2]。本次調(diào)查結(jié)果顯示,中山地區(qū)兒童肺炎鏈球菌的分離率明顯低于上述國家,與青島地區(qū)[3]和上海地區(qū)[4]相近,但低于北京和廣州[5],亦低于2003年中山地區(qū)報(bào)道的分離率32.8%[6]。病原菌分離率的高低可能與該地區(qū)的抗生素和疫苗的使用有關(guān)[7],還有1個(gè)原因可能是本次調(diào)查的標(biāo)本大部分來源于住院患兒,采集標(biāo)本前大部分已使用了抗菌藥,降低了分離率。

自1967年首次在澳大利亞發(fā)現(xiàn)耐青霉素肺炎鏈球菌起,在世界許多地方肺炎鏈球菌對(duì)β內(nèi)酰胺類、紅霉素、四環(huán)素等抗生素呈多重耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重,且兒童的分離率較成人高。肺炎鏈球菌耐藥的分布隨不同地區(qū)而異。全球范圍內(nèi)PNSP發(fā)生率較高的國家和地區(qū)是越南 90%、韓國 70%、日本69%、中國香港68%、西班牙65%、南非 60%、中國大陸45%[8]。本次調(diào)查顯示PNSP為78.0%,已處于較高水平,高于北京、廣州[6]和中山[6](2003年)。在310株肺炎鏈球菌中(口服青霉素的判斷標(biāo)準(zhǔn))青霉素的敏感率為 22.0%,耐藥率為 0,MIC50為0.38 mg/L,MIC90為0.75 mg/L,所測得的MIC最大值為1.5 mg/L,未見有高度耐藥的菌株。PRSP的耐藥機(jī)制為青霉素結(jié)合蛋白(PBps)改變,導(dǎo)致與青霉素親和力下降所致。采用CLSL(2008年)青霉素對(duì)非腦膜炎肺炎鏈球菌注射劑的判斷標(biāo)準(zhǔn),青霉素均為敏感。根據(jù)所測結(jié)果顯示,在口服青霉素用藥中,青霉素已不能作為治療肺炎鏈球菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥,但在青霉素注射劑使用中,青霉素仍不失為治療非腦膜炎肺炎鏈球菌感染的首選藥物。

青霉素不敏感的肺炎鏈球菌除了對(duì)青霉素耐藥外,還對(duì)紅霉素、四環(huán)素、克林霉素和磺胺甲唑-甲氧芐啶等其他非β內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥性。20世紀(jì)80年代后期隨著大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的大量使用,耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的肺炎鏈球菌以驚人的速度上升。目前,在北美、拉美、南非等國家和地區(qū),肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥不很嚴(yán)重(3%～19%),然而,在亞洲地區(qū),就顯得十分突出,對(duì)紅霉素的耐藥率平均59.3%;其中我國臺(tái)灣為86%、香港77%和中國大陸75%,并有繼續(xù)增加的趨勢[9]。本次調(diào)查中,肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率高達(dá)95.5%,在PNSP組,紅霉素的耐藥率達(dá)到了100%,明顯高于歐美國家,對(duì)其他常用抗菌藥物的耐藥率如下：克林霉素90.4%,四環(huán)素70.6%,磺胺甲唑-甲氧芐啶85.3%。說明大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物已經(jīng)不適合用來治療兒童肺炎鏈球菌的感染。

本次調(diào)查結(jié)果顯示肺炎鏈球菌對(duì)氧氟沙星、利福平的敏感率都在99%以上,未檢測到耐萬古霉素和利奈唑胺的肺炎鏈球菌。對(duì)頭孢曲松的敏感率也在90%以上。因此,在治療肺炎鏈球菌感染時(shí),氧氟沙星、利福平和頭孢曲松可以作為治療的首選藥物。

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