斗 章,張吉生,李雅江,李慧玲,王芳,孫玉鴻,張曉麗

(佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)系,黑龍江佳木斯154002)

大腸埃希菌(E.coli)是泌尿感染最常見(jiàn)的細(xì)菌[1],隨著抗生素的廣泛使用,特別是廣譜抗生素的濫用,使得臨床上越來(lái)越多的菌株出現(xiàn)了耐藥的現(xiàn)象。近年來(lái)產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌越來(lái)越多,為了更好的了解我院泌尿系大腸埃希菌感染的耐藥情況,本研究對(duì)我院尿液標(biāo)本中分離的大腸埃希菌株進(jìn)行了藥物敏感性試驗(yàn)分析,旨在為臨床的合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1菌株來(lái)源2008年5月-2009年10月本院門(mén)診及住院患者有懷疑尿路感染者分離132株大腸埃希菌。

1.2細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)MicroScan Walkway40全自動(dòng)微生物分析儀及配套復(fù)合板進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn),并同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)ESBLs菌的初篩試驗(yàn)?？咕幬锩舾性囼?yàn)按照美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)2008年版的標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。經(jīng)過(guò)頭孢泊肟等三代頭孢菌素初篩試驗(yàn)后,再采用雙紙片協(xié)同試驗(yàn)進(jìn)行確證。

1.3超廣譜β-內(nèi)酰胺酶確證試驗(yàn)對(duì)藥敏實(shí)驗(yàn)測(cè)定結(jié)果報(bào)告為產(chǎn)或疑產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株,參照2006年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所文件M100-S16推薦的紙片確證擴(kuò)散法標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,采用頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸紙片檢測(cè),兩組中任何一種藥物加克拉維酸的抑菌圈直徑與不加克拉維酸的抑菌圈直徑相比,差值≥5 mm時(shí),即為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性的菌株。ESBLs陰性質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922,陽(yáng)性質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC700603(衛(wèi)生部臨檢中心)。所用藥敏紙片和培養(yǎng)基均購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司。

1.4統(tǒng)計(jì)方法用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的WHONET 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

在分離的132株大腸埃希菌中,得到產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌27株(占20.4%);藥敏結(jié)果顯示,產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌與不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物(亞胺培南)和阿米卡星的耐藥率較低,結(jié)果見(jiàn)表。

表 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和非產(chǎn)ESBLs大埃希菌的耐藥結(jié)果

3 討論

大腸埃希菌常引起泌尿系統(tǒng)原發(fā)和繼發(fā)性感染。近年來(lái)隨著廣譜和超廣譜抗生素的大量應(yīng)用及現(xiàn)代診療技術(shù)的廣泛使用,E.coli的感染不斷增多,再加上抗生素的濫用現(xiàn)象比較嚴(yán)重,導(dǎo)致ESBLs菌株不斷增加,耐藥情況日趨嚴(yán)重。大腸埃希菌的耐藥主要與產(chǎn)生 β-內(nèi)酰胺酶、ESBLs、頭孢菌素 I型(AmPC)酶和膜通透性有關(guān)。由于臨床各科用藥習(xí)慣不同,大量使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素可形成選擇壓力,增加了產(chǎn)酶菌株的檢出。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明,大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、哌拉西林、復(fù)方新諾明的耐藥率高于60%,可見(jiàn)大腸埃希菌對(duì)青霉素類(lèi)抗菌藥物耐藥率最高,與相關(guān)報(bào)道一致[2]。對(duì)含酶抑制劑哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/棒酸、氨芐西林舒巴坦、阿米卡星耐藥率較低。碳青酶烯類(lèi)的亞胺培南是所測(cè)定抗菌藥物中作用最強(qiáng)的抗菌藥物。臨床經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)該謹(jǐn)慎,需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果加以合理選用。

非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)氨芐西林和頭孢唑林的耐藥率高達(dá)90.2%和50.9%,提示在臨床經(jīng)驗(yàn)用藥中,治療非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌引起的感染,不宜選用青霉素類(lèi)和第一、二代頭孢菌素類(lèi)。非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌株對(duì)碳青酶烯類(lèi)亞胺培南和第三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢他啶的耐藥率均很低(27.6%、21.9%)。因此,對(duì)于非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的感染,臨床可以考慮首選第三代頭孢菌素進(jìn)行抗菌治療,同時(shí)臨床上以加強(qiáng)此類(lèi)菌株耐藥性檢測(cè)和監(jiān)測(cè)工作。阿米卡星雖然敏感性相對(duì)較高,耐藥率為9.52%,但由于其具有腎毒性、耳毒性,應(yīng)慎重選用。氟喹諾酮類(lèi)藥物在腎臟和前列腺中藥物濃度高,曾被廣泛應(yīng)用于治療尿路感染,但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥性迅速上升,存在明顯交叉耐藥性,經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)不宜首選[3]。

ESBLs是由質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的能裂解大多數(shù)青霉素、頭孢菌素和氨曲南的β-內(nèi)酰胺酶,主要見(jiàn)于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。ESBLs菌除了對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素固有耐藥外,還對(duì)其他如氨基糖甙類(lèi)和喹諾酮類(lèi)等抗生素也呈多重耐藥,成為目前臨床用藥的關(guān)鍵問(wèn)題[4-5]。隨著頭孢菌素類(lèi)藥物在尿路感染治療中的廣泛應(yīng)用,近年來(lái)耐藥率呈增長(zhǎng)趨勢(shì),并導(dǎo)致多藥耐藥的腸桿菌科細(xì)菌的出現(xiàn)。我們的結(jié)果顯示產(chǎn)酶大腸埃希菌對(duì)第3代頭孢菌素中的頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松耐藥率(41.9%、31.8%、53.8%)低于第1、2代頭孢菌素,但有研究發(fā)現(xiàn)體內(nèi)藥敏結(jié)果并不好[6],臨床應(yīng)加以考慮。根據(jù)CLSI提示,產(chǎn)ESBLs菌株應(yīng)避免使用青霉素、頭孢菌素類(lèi)和氨曲南類(lèi)藥物。我們的研究顯示,大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率為20.4%,這可能與本院大量使用頭孢類(lèi)藥物有關(guān),產(chǎn)ESBLs菌對(duì)某些抗菌藥物的耐藥性比非產(chǎn)ESBLs菌株明顯增高(P＜0.05)。碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)ESBLs高度穩(wěn)定,體外及體內(nèi)均有良好抗菌活性,發(fā)生耐藥的幾率較小,療效較好,并且對(duì)已產(chǎn)生交叉耐藥的多重耐藥菌株有強(qiáng)大抗菌作用[7],我們的結(jié)果顯示所有產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)亞胺培南敏感。同時(shí)酶抑制劑復(fù)合物的藥敏結(jié)果顯示,β-內(nèi)酰胺抗菌藥物與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)用增強(qiáng)了前者的抗菌活性,如哌拉西林耐藥率100%,而哌拉西林/他唑巴坦耐藥僅為29.63%,相關(guān)報(bào)道也顯示含酶抑制劑較好的療效[8],可見(jiàn)當(dāng)臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告產(chǎn)酶陽(yáng)性,應(yīng)首選酶抑制復(fù)合物或碳青霉烯類(lèi)抗生素。

總之,加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作,將會(huì)對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥、減少耐藥菌的耐藥性和及時(shí)有效地控制泌尿系統(tǒng)感染具有極為重要的意義。

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