李鐵男

(長春市中心醫(yī)院 吉林長春 130000)

1 臨床資料

163例患者均為2006年5月至2008年10月在長春市中心醫(yī)院神經(jīng)外科住院的患者,男92例,女71例,年齡平均60.5歲。術前均經(jīng)CT檢查確診,并行凝血機制等常規(guī)檢查,根據(jù)病人出血行血腫清除去骨瓣減壓術60例、小骨窗開顱血腫清除術62例、血腫腔置管引流術/腦室置管引流術41例。本組術后復查CT患者共156例,經(jīng)復查CT證實3d內再出血16例,再出血率10.26%。

2 實驗方法

患者入院至手術前密切監(jiān)測血壓、血糖,行凝血機制檢查,參考病人CT影像根據(jù)多田公式計算顱內出血量,并對患者進行GCS評分。計算各種術式的再出血率,探討不同術式與再出血的關系。收集術后24h血壓數(shù)據(jù),計算每例患者的平均血壓,對出血組與未出血組術后平均血壓進行統(tǒng)計學分析,探討2組術后血壓變化與再出血之間的相關性。全部數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學SPSS 12.0軟件處理,計量資料采用均數(shù)±標準差來表示,結果采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,檢驗標準(P≤0.05)。

3 術式與術后再出血

據(jù)表1,16例再出血病例中,15例出現(xiàn)于血腫清除去骨瓣減壓術及小骨窗血腫清除術后,1例出現(xiàn)于血腫腔置管引流術后。2組間比較,不同術式對于術后再出血的發(fā)生有統(tǒng)計學意義。

4 凝血機制異常與術后再出血

據(jù)表1,本組病例術前存在凝血機制異常26例,其中出現(xiàn)術后再出血10例,對于無再出血組,2組間差異顯著,提示術前凝血機能異常與術后再出血相關。

表1 凝血機能、不同術式與術后再出血的情況

5 高血壓腦出血術后再出血機制

(1)在高血壓情況下,由于粟粒性微動脈瘤或動脈管壁的類纖維蛋白壞死,而導致破裂出血。(2)由于長期高血壓患者腦小動脈硬化,失去彈性,出血后不易凝固,再加上高血壓腦出血后血腫周圍水腫,也增加了手術止血難度,造成術后的再出血。

6 再出血的治療和預防

治療方式同初次治療類似,可采取手術或保守治療。多數(shù)再出血病例需二次手術治療。其中保守治療效果較差,且二次手術預后較未發(fā)生再出血的病例預后也明顯減低。鑒于高血壓腦出血開顱術后再出血死亡及致重殘率極高,有必要在圍手術期采取必要的防范措施。嚴格掌握手術適應證,對于術前血壓超過200mmHg和凝血異常的患者要慎重手術。術前較理想收縮壓是在180mmHg。(1)術中血腫腔暴露應充分,必要時圓形切除部份腦皮層,擴大術野,方便止血操作。(2)清除血腫時應嚴格做到只吸血腫不吸血腫壁,以防形成新的腦組織創(chuàng)面,增加止血難度。(3)止血以雙極電凝為主,要求準確可靠。(4)手術中麻醉要平穩(wěn),術畢不要馬上麻醉復蘇,最好讓患者繼續(xù)處于麻醉狀態(tài),回病房后予呼吸機支持通氣,如患者自主呼吸恢復,并有煩躁,可予以鎮(zhèn)靜治療。(5)術畢拔除氣管插管要輕柔,及時清除口腔分泌物,保持呼吸道通暢,防止病人劇烈嗆咳。(6)術后重點是控制高血壓,防止血壓劇烈波動。(7)保持頭高30°位,以利腦靜脈回流；(8)預防尿潴留并適當使用鎮(zhèn)靜劑和止痛藥,以防止病人躁動。(9)一旦確診為再出血,根據(jù)出血量多少及有無占位效應采用保守治療或再次手術治療。(10)術后首次甘露醇的應用應在3h后。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].湖北:科學技術出版社,1998.

[2]姬志鵬.高血壓性腦出血治療方法對病程和預后的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(12).