■ 張 妮

2010年3月21日，美國國會眾議院以219票對212票的微弱優(yōu)勢通過了最終版本的醫(yī)療改革法案。毋庸置疑，美國醫(yī)改法案通過是一次歷史進步，奧巴馬實現(xiàn)了近100年間幾屆政府幾次嘗試都未能實現(xiàn)的夢想。但是，票數(shù)相當尷尬是一個不容小覷的事實。微小的差距表明奧巴馬最終還是依靠民主黨在兩院的席位優(yōu)勢成功推進改革，并沒有兌現(xiàn)競選時許下的政黨間理性對話的承諾。共和黨議員再次集體投下反對票，沒有得到一張反對黨支持票而通過的法案在美國實屬罕見。與此同時，還有34位民主黨議員“倒戈”。蓋洛普最新民調(diào)顯示，醫(yī)改方案讓奧巴馬的支持率跌至46%，比最初就任時下降了26個百分點。

為什么美國醫(yī)療改革會進行的如此步履維艱？為什么兩黨之間會如此堅持各自的堅持而決不妥協(xié)？為什么中國人民紛紛期盼政府能夠在醫(yī)療改革中發(fā)揮主導作用，擴大醫(yī)保覆蓋面，而美國人民卻總是在市政廳會議中讓政府不要插手自己的醫(yī)療服務（Hand off my health care），堅持自由選擇？——應編輯部之邀，從本期開始，我將就美國醫(yī)療改革過程，以民眾篇、政治篇、利益集團篇分別介紹，希望能對上述疑問做出解答。

醫(yī)療改革法案的通過僅僅是一個開始，民意基礎是否牢固是一項法律能否順利推行的關鍵。醫(yī)改方案的實施對于美國民眾來說可謂是有人歡喜有人憂。沒有醫(yī)保的人群是此次醫(yī)改的最大受益者，也是最堅定的支持者。醫(yī)療補助覆蓋范圍的擴大將使更多低收入個人和家庭獲益。而對于富裕階層而言，醫(yī)改意味著多交稅。美國民眾最害怕什么？簡單概括六個字“大政府，高稅收”。在美國人看來，這兩件事情會侵犯他們的個人財產(chǎn)和自由。這學期有一門課程為比較公共管理，一次課堂討論的主題是各國醫(yī)療體制比較。教授先播放一段包括英國、德國、日本、瑞士等國家醫(yī)療體制的短片，之后組織學生討論。討論中我發(fā)現(xiàn)，我個人的筆記記錄主要側(cè)重于三點差異：醫(yī)療支出占GDP的比重、醫(yī)療保障的覆蓋范圍以及看病預約等候的時間。而美國同學更加關注醫(yī)院以及保險機構主要是政府運作還是私人投資。那一刻，我深切體會到自由市場的價值觀在美國社會的根基有多深，他們對“大政府”這一概念是怎樣的恐懼。

反對醫(yī)改的民眾的邏輯在于，醫(yī)改法案會讓政府接管醫(yī)療行業(yè)，降低行業(yè)競爭性，限制民眾對醫(yī)療服務的自由選擇權，對每一名美國公民強制要求投保否則將被罰款的條款違背美國憲法；醫(yī)改還會讓美國走上“高稅收高福利”的道路，從而最終削弱美國的經(jīng)濟競爭力和降低個人奮發(fā)進取的動力。他們將此上升到有悖于美國精神的高度。所以，討論中沒有一個美國同學喜歡英國的全民醫(yī)療模式。另外，他們還擔憂，醫(yī)保覆蓋范圍擴大后，更多人“瓜分”有限的醫(yī)療資源，醫(yī)療服務質(zhì)量可能降低，如同英國一樣，將面臨預約等候時間過長的狀況。

所以說，醫(yī)改能否在兩院以席位優(yōu)勢得到通過之后被美國社會接受，仍是一個很大的問題。民主黨必須向民眾推銷醫(yī)改，繼續(xù)說服對醫(yī)改持懷疑態(tài)度的半數(shù)美國民眾。有媒體形容奧巴馬此舉為“先上車，后補票”，現(xiàn)在沒有足夠民眾支持的情況下完成立法，再通過大量宣傳尋求支持。我所在的愛荷華州是三年前奧巴馬開始宣布醫(yī)改計劃的地方，3月25日，奧巴馬再次來到這里，向民眾解釋醫(yī)改如何幫助小業(yè)主以及低收入者降低醫(yī)療成本。幾千人聚集到愛荷華大學聆聽演講，絕大多數(shù)都是歡呼的支持者，但也不乏犀利的質(zhì)疑者。一位年輕人就大聲打斷奧巴馬的演講質(zhì)問為什么法案中沒有公共選擇（public option）內(nèi)容。奧巴馬大聲回復：“年輕人，不要大叫，不要忘記將有3200萬人因為這項法律得到醫(yī)療保險”。