◆?谷繼榮

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。在美國，所有急診住院治療患者中,約有5%的患者會感染醫(yī)院感染[1]。2002年的統(tǒng)計顯示[1]，每年約有170萬例醫(yī)院感染病例。醫(yī)院感染是排行第5位的死亡原因，僅次于心臟?。?8.5%）、癌癥（22.8%）、中風（6.7%）和意外死亡。2002年美國約有9.9萬人死于醫(yī)院感染。全美因醫(yī)院感染而帶來的醫(yī)療成本約67億美元[1]。由此可見，醫(yī)院感染不僅死亡率高，而且直接帶來很大的經(jīng)濟損失，已經(jīng)成為制約醫(yī)學發(fā)展，影響患者和醫(yī)務人員安全的重要因素。因而預防和控制醫(yī)院感染是很重要的環(huán)節(jié)。而研究也表明，10%～70%的醫(yī)院感染都是可以預防的[2-3]。

1 如何選擇表面消毒劑

在美國，表面消毒劑需在環(huán)境保護局（EPA）注冊。產(chǎn)品注冊號、可殺死的病原微生物以及殺菌時間都要在產(chǎn)品的標簽上注明。表面消毒劑生產(chǎn)廠家需根據(jù)EPA所制定的殺菌效果測試方法來測試產(chǎn)品。根據(jù)殺菌強度，表面消毒劑可分以下幾類。

（1）窄譜表面消毒劑：這類表面消毒劑僅通過了革蘭陽性菌（如金黃色葡萄球菌）或革蘭陰性菌（如沙門氏桿菌）的測試。

（2）廣譜表面消毒劑：這類表面消毒劑通過了革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的測試。

（3）醫(yī)院用級別的表面消毒劑：這類表面消毒劑用于醫(yī)院、私人診所、牙科診所、療養(yǎng)院及其他醫(yī)療保健機構(gòu)。必須通過革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、綠膿桿菌、結(jié)核分枝桿菌和乙型肝炎病毒的測試。

選擇表面消毒劑，首先要考慮的是醫(yī)院里有哪些醫(yī)院感染病原微生物，所選擇的表面消毒劑能否殺死這些病菌，因為醫(yī)院感染病原微生物有許多種，而對某一種表面消毒劑功效的測試是有限的，因而可參考下面的圖選擇表面消毒劑。朊病毒最難殺死，要用氫氧化鈉浸泡1小時以上；接下來的是細菌孢子，要用高效消毒劑；再下來是分枝桿菌，要使用中效消毒劑；不包膜病毒如脊髓灰質(zhì)炎病毒、甲型肝炎病毒、諾沃克病毒等比較難殺死；接下來的是真菌（如須發(fā)癬菌、白色念球菌）；然后是細菌（如MRSA、VRE、大腸桿菌、不動感菌、沙門氏桿菌、綠膿桿菌等）;包膜病毒（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒、流感病毒等）是很容易被消毒劑殺死的[4]。

選擇適當?shù)臍⒕鷷r間也很重要。大多數(shù)表面消毒劑的殺菌時間是10分鐘，因為多數(shù)表面消毒劑只能維持表面濕潤2～3分鐘。要達到10分鐘的殺菌時間，就需要反復使用表面消毒劑。而為了提高效率，清潔人員在每間病房打掃的時間有限。選擇殺菌時間3分鐘或低于3分鐘的表面消毒劑可以大幅度提高清潔效率。此外，選擇表面消毒劑時還要考慮它是否對有機物敏感，與材料和器械是否兼容，是否對使用者有毒，是否與手套兼容等。

2 常用的表面消毒劑的活性成分有以下幾種[4]

（1）季胺鹽類：這類表面消毒劑屬于低效消毒劑，被廣泛用于醫(yī)院物體表面以及醫(yī)療儀器表面的清潔和消毒。季胺鹽殺菌的機制在于它含有正離子基團，季胺鹽可使蛋白質(zhì)變性，影響細菌、真菌代謝，而起到殺菌作用。季胺鹽無刺激氣味，但它對結(jié)核桿菌無效，而且殺菌時間較長（通常是10分鐘）。

（2）酚類：這類表面消毒劑在美國使用得越來越少。主要是因為以下幾點：表面兼容性不好（尤其是對橡膠以及塑料表面）、可燃性高、刺激呼吸道、是致癌物。該類表面消毒劑不能用于嬰幼兒病區(qū)，使用時要做好個人防護。

（3）氯試劑類：這類表面消毒劑的消毒效果很好，但不具有清潔效果。家用或工業(yè)用氯試劑通常含有5.25%的次氯酸鈉（殺菌有效成分）。次氯酸鈉可與有機污物反應，從而降低有效殺菌劑的含量。因而使用含氯表面消毒劑之前，一定要先進行清潔。在美國，氯試劑類很少用于常規(guī)清潔和消毒，主要用于控制某些疫情暴發(fā)（如艱難梭菌、諾沃克病毒）。原因除了上述不具清潔效果外，還有如下幾種：氯試劑易損壞清潔物表面（如使服裝、家具、地毯等褪色），有較強的異味（刺激呼吸道），氯試劑可與氨、磷酸、乙酸等化學試劑反應而產(chǎn)生有害氣體，稀釋后的氯消毒劑不穩(wěn)定（因而需要每天配制新鮮的稀釋液），遇到有機物易失活，會腐蝕金屬制品。

（4）酒精類：酒精殺菌的機制主要在于它可使蛋白質(zhì)變性，從而破壞細胞壁、細胞膜。無水酒精不能使蛋白質(zhì)變性，因而使用酒精消毒時，濃度要選在70%～95%之間以達到消毒效果。用于表面消毒劑的酒精主要有乙醇和異丙醇。酒精易損壞清潔物表面、易燃、清潔效果差。酒精揮發(fā)快，通常在達到所需要的殺菌時間前就揮發(fā)掉，因而降低了消毒效果。

（5）季胺類與低濃度酒精類并用：這類表面消毒劑綜合了季胺類與酒精類的功效，殺菌速度快，可殺死結(jié)核桿菌，屬于中效消毒劑。由于使用低濃度的酒精（小于20%），清潔效果很好，同時與物體表面的兼容性好，而且不易點燃。

（6）過氧化氫類:殺菌的機制主要是它可以形成自由基，自由基破壞細胞膜上的磷脂、脫氧核糖核酸等細胞重要成分，從而殺死微生物。這類表面消毒劑殺菌速度快，分解后的主要成分是水，因而很環(huán)保。但兼容性不好，易損壞被清潔的物體以及醫(yī)療儀器表面。

3 選擇表面消毒劑時應注意的問題

①表面消毒劑是否已注冊。②表面消毒劑的活性成分是什么。③表面消毒劑能殺滅哪些病原微生物，殺菌時間是多長。④表面消毒劑的表面兼容性好不好。⑤使用表面消毒劑是否對清潔人員有危害，如是否刺激皮膚、呼吸道，是否有毒、有刺激性氣味，是否是致癌物質(zhì)。⑥使用前是否要稀釋，稀釋比例是多少，稀釋應用哪種水質(zhì)，自來水還是蒸餾水。⑦表面消毒劑遇到有機污物是否失效。⑧產(chǎn)品的性價比如何。

綜上所述，物體表面的污染在病原微生物交叉感染中起著重要作用。清潔可去除有機物和微生物，但物體表面可很快再被污染，因而清潔和消毒措施需要不間斷地施行。用目測法達到的“視覺潔凈”作為檢測清潔效果的方法并不可靠，應使用多重監(jiān)測清潔效果的方法來提高醫(yī)院清潔的依從性。消毒和清潔要雙管齊下，使用消毒劑來達到殺滅病原微生物的效果。最后要強調(diào)的是，在現(xiàn)有醫(yī)院人力、物力有限的狀況下，要重點加強“常接觸”物體以及重點病區(qū)（ICU、新生兒重癥病房、隔離病房等）的清潔和消毒。

[1] Klevens RM,Edwards JR,Richards CL,et al.Estimating health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals,2002.Public Health Rep,2007(122):160-166.

[2] Haley RW,Culver DH,White JW.et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals.Am J Epidemiol,1985(121):182-205.

[3] Haley R.Infection-control strategies save $250,000 annually.Hospitals,1985(59):63-65.

[4] Rutala WA.APIC Guidelines for selection and use of disinfectants.AJIC,1996(24):314-342.