比莎拉 等

介紹

踝臂指數(shù)(ankle-brachial index, ABI)被廣泛用于外周缺血程度的評(píng)估。然而，該參數(shù)當(dāng)存在動(dòng)脈壁鈣化時(shí)是不準(zhǔn)確的，因?yàn)闀?huì)得出錯(cuò)誤的高值。足趾動(dòng)脈系數(shù)(toe-brachial index, TBI)被用作替代方法，因?yàn)橹?趾部動(dòng)脈受動(dòng)脈鈣化影響較小。然而，在糖尿病中指/趾部動(dòng)脈鈣化的情況非常顯著。而且，在大量表現(xiàn)出糖尿病足損傷的患者中檢測(cè)腳趾壓力是不可能的，因?yàn)槟_趾受潰瘍或壞疽的影響、或被截肢，這使TBI不準(zhǔn)確或不可能應(yīng)用。

我們之前已經(jīng)描述過(guò)一種用于評(píng)估外周缺血程度的可代替的新指標(biāo)：踝部收縮期峰值速度(ankle peak systolic velocity, APSV)。APSV的基本原理是基于觀察到缺血肢體的下肢末梢動(dòng)脈血流速度顯著慢于非缺血肢體。這在血管造影和雙向超聲檢查中都得到證實(shí)。這項(xiàng)新指標(biāo)的目的是，通過(guò)檢測(cè)供應(yīng)雙足主要?jiǎng)用}的血流速度來(lái)檢測(cè)雙足灌注程度，主要?jiǎng)用}是踝水平的遠(yuǎn)端脛前動(dòng)脈和遠(yuǎn)端脛后動(dòng)脈。

APSV是指在踝水平檢測(cè)遠(yuǎn)端脛動(dòng)脈的收縮期峰值速度。我們證實(shí)只要能夠準(zhǔn)確檢測(cè)，APSV與ABI和TBI強(qiáng)烈相關(guān)。我們也證實(shí)APSV與Rutherford描述的外周缺血的臨床分類(lèi)有很好的相關(guān)性。APSV不受血管分類(lèi)的影響，當(dāng)存在腳趾壞疽或截肢時(shí)也能夠被測(cè)量；因此，在上述情況下APSV很有幫助。APSV是在下肢動(dòng)脈雙向掃描時(shí)進(jìn)行檢測(cè)的，這可在很多中心檢測(cè)外周缺血時(shí)作為常規(guī)檢查執(zhí)行。對(duì)于這項(xiàng)常規(guī)動(dòng)脈雙向掃描，APSV不會(huì)增加額外的時(shí)間和開(kāi)支。

該研究的目的是決定APSV是否能夠被用于預(yù)測(cè)糖尿病足損傷的非治愈性。

方法

簽署知情同意書(shū)以及獲得倫理學(xué)證明?；颊哌M(jìn)行動(dòng)脈雙向掃描，檢查是否存在足部損傷和足動(dòng)脈搏動(dòng)?；贾哂凶銊?dòng)脈搏動(dòng)減弱、潰瘍、壞疽或組織壞死損傷的糖尿病患者列入研究。該研究始于2005年9月，完成于2007年7月，研究包括100例糖尿病性肢體損傷。如果患者表現(xiàn)出無(wú)法治愈的足部損傷而且需要血管重建，那么該患者立刻于血管重建后歸組于非治愈組重新開(kāi)始。如果同一患者的雙下肢都符合入組標(biāo)準(zhǔn)，那么每條下肢分別入組。

本研究是前瞻性研究。數(shù)據(jù)收集后存入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。數(shù)據(jù)收集參照于：年齡、性別、糖尿病、高血壓、缺血性心臟病、腎臟損傷、腦血管意外、血脂異常、足部損傷、足背和后脛動(dòng)脈搏動(dòng)以及雙向掃描的細(xì)節(jié)，包括APSV。非缺血性損傷和血供恢復(fù)肢體的損傷每天換藥并每月隨訪。創(chuàng)傷換藥指南是標(biāo)準(zhǔn)的。表現(xiàn)出非治愈損傷或重大肢體損傷如缺血性靜息痛、缺血性潰瘍和缺血性壞疽的患者，通過(guò)血管內(nèi)或開(kāi)放式外科技術(shù)給予恢復(fù)血供的措施。患者一直隨訪到達(dá)到研究終點(diǎn)之一，即可治愈性損傷、正治愈中損傷、通過(guò)外科手術(shù)或血管內(nèi)技術(shù)血供恢復(fù)、重大截肢或死亡。如果創(chuàng)傷被再生皮膚完全覆蓋，則該損傷被認(rèn)為是完全愈合。若創(chuàng)傷被健康肉芽組織所完全覆蓋、沒(méi)有組織壞死或感染，則認(rèn)為該創(chuàng)傷充分治愈。若隨訪一個(gè)月后損傷沒(méi)有健康肉芽組織生長(zhǎng)的跡象或者患者進(jìn)展為嚴(yán)重肢體壞死，則被認(rèn)為是非治愈。APSV的檢查結(jié)果對(duì)治療醫(yī)師設(shè)盲。

在隨訪中，數(shù)據(jù)收集針對(duì)于創(chuàng)傷狀態(tài)、血供恢復(fù)措施的細(xì)節(jié)、截肢手術(shù)、雙向掃描細(xì)節(jié)，包括APSV。雙向掃描由有經(jīng)驗(yàn)的操作者完成，使用儀器為T(mén)oshiba Xario (Toshiba Medical Systems Corporation, Otawara-shi, Tochigi-ken,Japan)或者HP Sonos-7500 (Philips Healthcare Nederland B.V., Eindhoven, the Netherlands)。APSV計(jì)算方法參考我們過(guò)去的研究。簡(jiǎn)單說(shuō)，APSV是指踝水平檢測(cè)的脛前/脛后動(dòng)脈的收縮期速度峰值的均值。APSV的評(píng)估作為動(dòng)脈雙向掃描的一部分來(lái)進(jìn)行。5MHz凸面探頭用來(lái)檢測(cè)主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈，5～12MHz的線性傳感器用來(lái)檢測(cè)腹股溝下動(dòng)脈。多普勒聲波角度調(diào)整至60度。所有患者掃描前休息1小時(shí)、仰臥位檢查。室溫調(diào)節(jié)至22℃作記錄。記錄在踝關(guān)節(jié)水平或水平下的脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)端和踝關(guān)節(jié)水平上的脛前動(dòng)脈遠(yuǎn)端的收縮期峰值速度。取三個(gè)循環(huán)周期以上的收縮期峰值速度的均值。APSV是脛前、脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)端的收縮期峰值速度的均值。如果在遠(yuǎn)端脛動(dòng)脈之一檢測(cè)到一個(gè)狹窄性損傷，速度檢測(cè)就在狹窄的遠(yuǎn)端進(jìn)行。掃描前患者的藥物治療不進(jìn)行調(diào)整。

數(shù)據(jù)預(yù)期性保存在計(jì)算機(jī)上。使用Minitab統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 (版本 13.1, Minitab Inc., State College, PA)分析數(shù)據(jù)。使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行兩組之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，使用Wilcoxon檢驗(yàn)比較非正態(tài)分布的連續(xù)變量的組內(nèi)變化。使用x2檢驗(yàn)處理離散變量。使用Logistic回歸分析確定非治愈性損傷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。結(jié)果以中位數(shù)和四分位數(shù)間距(Q1-Q3)表示。使用ROC曲線來(lái)決定APSV的最大敏感性和特異性的臨界值。P ≤0.05被認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義。

結(jié)果

研究包含62位患者的100例下肢。他們的平均年齡是63歲(42～78歲)。所有患者均為糖尿病患者。統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和風(fēng)險(xiǎn)因子分布列于表1。

43例有糖尿病足損傷的下肢到達(dá)充分或完全治愈的終點(diǎn)：7例沒(méi)有血管重建、36例接受血管重建(16例旁路手術(shù)和20例血管內(nèi)干預(yù))。57例糖尿病足損傷的下肢具有非治愈性損傷或表現(xiàn)出嚴(yán)重的下肢缺血表現(xiàn)：48例接受血管再生操作(20例行旁路手術(shù)，21例行血管內(nèi)干預(yù)，7例先后行兩種手術(shù))，2例行截肢術(shù)，2例血管再生失敗后行截肢，1例死亡，4例被建議行血管再生治療但是未遵從并失訪。

43例被列為完全或充分治愈損傷的下肢的APSV中位數(shù)顯著高于57例非治愈損傷的下肢：53.0 cm/s (41.8～ 81.6) vs. 19.2 cm/s(12.4～26.5), P ＜0.0001 (圖1)。進(jìn)行Logistic回歸分析確定損傷非治愈性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。所有變量：年齡、性別、糖尿病、高血壓、缺血性心臟病、腎臟損傷、腦血管意外、血脂異?！釧PSV，都被發(fā)現(xiàn)在治愈性和非治愈性上沒(méi)有意義。使用ROC曲線確定APSV與最大敏感性和特異性的臨界值(圖2)。以35 cm/s作為臨界值，發(fā)現(xiàn)APSV在預(yù)測(cè)糖尿病足損傷的非治愈性上敏感性92.9%(95%CI 82%～97%)，特異性90.6%(95%CI 76%～96%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92.9%，陰性預(yù)測(cè)值90.6%。30例亞組患者檢測(cè)了血管再生之前和之后的APSV，并發(fā)現(xiàn)了有意義的差別：20.4 cm/s (12.4～26.3) vs. 48.8 cm/s (36.1～80.8),P＜0.0001 (圖3)。其他進(jìn)行血管再生的患者沒(méi)有進(jìn)行這項(xiàng)分析，因?yàn)樗麄冊(cè)谄渌胤竭M(jìn)行了血管再生之前或之后的雙向掃描之一，因此沒(méi)有得到APSV的比較。在進(jìn)行下肢開(kāi)放手術(shù)者和血管內(nèi)血管再生干預(yù)者之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有意義的APSV差異：53.5 cm/s (40.6～81.7) vs. 52 cm/s (41.5～75), P值無(wú)意義。

討論

很多非侵入性方法被用來(lái)預(yù)測(cè)糖尿病患者足部損傷的治愈性和非治愈性。這些方法包括踝-臂壓、足趾-臂壓、經(jīng)皮氧化指數(shù)、皮膚灌注壓、放射性同位素清除率檢查、光體積變化描記和激光多普勒超聲等。踝-臂壓檢測(cè)的使用受限于有相當(dāng)一部分糖尿病患者患有一定程度的動(dòng)脈血管壁鈣化，這會(huì)導(dǎo)致壓力的檢測(cè)無(wú)法進(jìn)行或評(píng)估錯(cuò)誤。足趾壓檢測(cè)的應(yīng)用也受限于糖尿病患者的指/趾部動(dòng)脈的可能鈣化和很多患者足趾的潰瘍和足趾壞死，這會(huì)導(dǎo)致足趾壓檢測(cè)不準(zhǔn)確或無(wú)法進(jìn)行。APSV不受這些限制的影響。

在預(yù)測(cè)損傷治愈性上，在40 mmHg臨界值上皮膚灌注壓敏感性72%、特異性88%。經(jīng)皮氧化檢測(cè)在預(yù)測(cè)損傷治愈上，在臨界值34 mmHg時(shí)敏感性78.6%、特異性83%。在我們的研究中，APSV的敏感性和特異性與皮膚灌注壓、經(jīng)皮氧化檢測(cè)之前報(bào)道的結(jié)果相比較要更好。

在這項(xiàng)研究中，APSV被用來(lái)預(yù)測(cè)足部損傷的非治愈性而不是用來(lái)預(yù)測(cè)治愈性。如果低APSV提示足部血流灌注顯著受損，治愈是不可能的。然而，如果高水平APSV提示足部血流灌注充分，損傷治愈則可能或不可能獲得，因?yàn)橹斡赡鼙黄渌蛩厮绊懀绺腥尽⑻悄虿?、腎損傷、肝損傷和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。因此，使用APSV的指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)損傷的非治愈性較治愈性更合適。

圖2 ROC曲線分析

本研究中所有患者均為糖尿病患者，符合入選標(biāo)準(zhǔn)。我們發(fā)現(xiàn)使用ROC曲線，在該研究的患者人群中預(yù)測(cè)損傷非治愈性時(shí)，在35 cm/s的臨界值時(shí)特異性和敏感性最高。也有可能臨界值在非糖尿病患者中會(huì)較低，這還需要進(jìn)一步研究來(lái)確認(rèn)這一點(diǎn)。

在糖尿病患者，脛前/脛后動(dòng)脈經(jīng)常同時(shí)受累或者完全阻塞，腓動(dòng)脈成為足部血供的主要血管。腓動(dòng)脈供應(yīng)足部的血供主要通過(guò)它的兩個(gè)遠(yuǎn)端分支，這兩個(gè)末端分支經(jīng)常與脛前/脛后動(dòng)脈的遠(yuǎn)端部分相連。即使這兩條脛動(dòng)脈嚴(yán)重病變或阻塞時(shí)，這些分支也是經(jīng)?？捎玫摹Ｍㄟ^(guò)檢測(cè)脛前/脛后動(dòng)脈最遠(yuǎn)端部分的收縮期峰值速度來(lái)計(jì)算APSV，由于脛前/脛后動(dòng)脈從腓動(dòng)脈的兩個(gè)遠(yuǎn)端分支獲得血供，使得APSV能夠有效的反映腓動(dòng)脈供血的足部灌注。

圖3 亞組30例患者血管再生前、后的APSV

在一篇20年的文獻(xiàn)綜述中評(píng)估了以潰瘍完全治愈作為終點(diǎn)的研究，Hoffmann和同事發(fā)現(xiàn)這一終點(diǎn)在包括嚴(yán)重下肢缺血的1,914病例的研究中僅有0.9%。他們質(zhì)疑以潰瘍完全治愈作為終點(diǎn)的合適性。在這項(xiàng)研究中，我們使用了充分治愈作為一個(gè)終點(diǎn)，這和絕大多數(shù)報(bào)道糖尿病患者損傷治愈的研究是一致的。

這個(gè)研究的局限性在于，被研究的肢體樣本量相對(duì)較小，而且是發(fā)明者本人使用APSV新指標(biāo)用來(lái)探索預(yù)測(cè)損傷非治愈性的價(jià)值。建議進(jìn)行其他群體的樣本量更大的研究。

結(jié)論

本研究的發(fā)現(xiàn)表明，在本組研究的患者預(yù)測(cè)糖尿病足損傷非治愈性上，APSV具有高度準(zhǔn)確性。今后需要進(jìn)行更大樣本的研究來(lái)支持本結(jié)論。