裴保香，吳潤東，董圣惠（.解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京市00853；.大理醫(yī)學院，大理市67000）

重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)疾病中常見的危重病，嚴重威脅患者的生命[1]。如果感染后抗炎及其他輔助治療措施不得力，且廣譜抗菌藥物的應用不能有效預防炎癥失控，最終將會出現(xiàn)多器官功能衰竭綜合征（moltiple organ failure syndrome，MOFS），從而導致死亡。炎癥失控不僅是細菌、毒素等直接損傷的結果，同時還是由于機體防御機制過度激活而引起自身破壞的結果。因此，使用抗炎癥介質，阻斷或減輕過度反應導致的自身破壞、防止組織細胞損傷，有可能成為治療重癥肺炎的有效措施[2]。在大量的抗炎癥介質中，靜脈滴注人免疫球蛋白（IHIG）是近年來受臨床歡迎的一種輔助治療重癥肺炎藥物，為觀察其療效，筆者調查了我院應用IHIG佐治重癥肺炎的患者44例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準

按中華醫(yī)學會呼吸病學分會2006年的重癥肺炎診斷標準選擇患者：（1）意識障礙；（2）呼吸頻率每分鐘30次以上；（3）氧分壓（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa），氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300，需要機械通氣治療；（4）動脈收縮壓＜90 mmHg；（5）并發(fā)膿毒性休克；（6）X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大≥50%；（7）少尿，尿量＜20 mL·h－1或＜80 mL·4 h－1，或急性腎功能衰竭需要透析治療。肺部感染，且上述臨床表現(xiàn)出現(xiàn)≥1項者即可診斷為重癥肺炎[3]。

1.2 一般資料

所選病例均為我院2008年1月～2010年4月住院的重癥肺炎患者，符合入選條件的有84例。其中，治療組44例，男性26例，女性18例，年齡18～80歲，平均（57±15.2）歲；合并糖尿病2例，高血壓8例，腎功能障礙6例，肝功能障礙2例，肺結核3例，骨折2例，類風濕性關節(jié)炎1例，H1N1流感1例，其余19例無基礎疾病。對照組40例，男性29例，女性11例，年齡30～89歲，平均（59±12.8）歲；合并糖尿病4例，高血壓9例，腎功能障礙1例，骨折1例，H1N1流感1例，其余12例無基礎疾病。2組患者年齡、性別、基礎疾病數(shù)量和病情程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

2組患者均常規(guī)給予吸氧、排痰、抗感染，同時保持水電解質平衡等基礎治療[4]。治療組在1周后療效不佳時，加用IHIG靜脈滴注，治療3～7 d后，繼續(xù)基礎治療7～14 d。將治療組患者分為A、B亞組。治療A組：加用100～200 mg·kg－1·d－1IHIG。治療B組：加用201～500 mg·kg－1·d－1IHIG。2組均初始經驗性給予抗感染藥物，再根據藥物敏感性試驗結果及時更換敏感藥物。

1.4 肺部感染評分（CPIS）標準

CPIS概念是Pugin J等人[5，6]于1991年首次提出，它是對體溫、白細胞計數(shù)、氣管分泌物、PaO2/FiO2、胸部X胸片、肺部浸潤進展及氣管吸入物微生物培養(yǎng)等指標的綜合評分，最高為12分，分數(shù)越高，則感染程度越重。Pugin J等人制定了評價肺部感染的國際通用表格，詳見表1。本研究對重癥肺炎用藥前1～3 d及用藥后3～7 d的體征情況進行感染評分，以感染評分數(shù)值變化評價IHIG對重癥肺炎的治療作用。本文參照CPIS標準并采用陳道軍編制的CPIS計算機軟件系統(tǒng)，分別計算各組評分，然后相加得出CPIS總分并建立數(shù)據庫。

表1 臨床CPIS評分表Tab 1 The table of clinical pulmonary infection score

1.5 療效評定標準

參照2007年中華醫(yī)學會呼吸病學協(xié)會頒布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》并結合我院臨床醫(yī)師判定重癥肺炎的臨床療效標準，評價靜脈滴注IHIG的臨床療效。顯效：在初始治療7 d內，癥狀和體征消失，白細胞計數(shù)正常，痰細菌培養(yǎng)轉陰，X線胸片顯示肺炎性病灶基本消失；有效：體溫正常，癥狀及體征基本消失，白細胞計數(shù)正常，痰培養(yǎng)病原菌轉陰，肺部X線胸片顯示炎癥大部分吸收；無效：初始治療7 d內癥狀無改善或一度改善又惡化，體溫正?；蚋哂谡?，癥狀及體征無改變或加重，白細胞計數(shù)高于正常，X線胸片肺部炎癥無改變或加重；死亡。有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效比較

治療后，2組患者臨床療效比較，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義，詳見表2。

表2 2組臨床療效比較（n，%%）Tab 2 Comparison of clinical efficacies between 2 groups（n，%%）

治療3～7 d后，組間退熱時間、咳嗽咳痰緩解時間、痰菌轉陰時間、X線胸片顯示炎癥吸收時間及病死率比較見表3。

表3 2組患者癥狀體征緩解時間與病死率比較（d，±s）Tab 3 Comparison of relieve time of clinical symptoms and mortality between 2 groups（d，±s）

與治療A組比較：＊P＜0.05；與對照組比較：＃P＜0.05vs subgroupA：＊P＜0.05；vs control group：＃P＜0.05

病死率/%6.8 6.8 6.8＃18.2觀察項目治療A組治療B組治療組對照組退熱時間4.83±1.94 4.50±1.58 4.60±1.82 6.20±1.30咳嗽咳痰緩解時間9.80±4.43 6.80±4.80＊7.80±4.75＃10.62±2.38痰菌轉陰時間10.66±4.04 7.71±2.62＊8.91±3.21 9.25±1.50 X線胸片炎癥吸收時間5.50±1.51 4.05±1.14 8.37±3.64＃10.00±6.37

由表3可見，治療3～7 d后，治療B組的咳嗽咳痰緩解時間、痰菌轉陰時間與治療A組比較，均有顯著性差異（P＜0.05）。治療組的咳嗽咳痰緩解時間、X線胸片的炎癥吸收時間、病死率與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 治療前后CPIS評分變化

對2組進行CPIS評分，治療組使用IHIG后，平均分值顯著下降，與用藥前比較，有顯著性差異（P＜0.05），詳見表4。

表4 2組臨床肺部感染評分比較（±s）Tab 4 Comparison of clinical pulmonary infection score between 2 group（s±s）

表4 2組臨床肺部感染評分比較（±s）Tab 4 Comparison of clinical pulmonary infection score between 2 group（s±s）

組別治療組對照組用藥后3～7 d 3.5±2.1 3.8±1.7例數(shù)/n 44 40用藥前1～3 d 5.9±2.1 5.3±1.6

2.3 不良反應

治療過程中，未見與藥物關聯(lián)的不良反應發(fā)生。治療前、后患者尿常規(guī)和肝腎功能均未發(fā)現(xiàn)異常變化。

3 討論

本研究治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，提示IHIG在重癥肺炎輔助治療的臨床應用中療效確切。其它抗炎癥介質，如單克隆抗體、非類固醇抗炎藥、類固醇抗炎藥、小劑量肝素和吸入一氧化氮（NO）對重癥肺炎的治療作用褒貶不一。單克隆抗體正處于臨床試驗階段；非類固醇抗炎藥中僅有布洛芬被美國食品藥品監(jiān)督局批準可在兒童抗炎時使用，以防止肺損傷，減少急性呼吸窘迫綜合征的產生；吸入NO需要與呼吸機連用，并要求能準確控制NO流量和檢測NO濃度，以便掌握最低有效濃度；小劑量肝素國外采用超微量皮下注射早期阻斷，國內應用較少，鮮有研究；類固醇抗炎藥為現(xiàn)在較常用的抗炎癥介質之一，但其副作用較大，甚至會導致股骨頭壞死，應慎重使用[2]。

IHIG是由人體淋巴系統(tǒng)的B細胞產生的蛋白，是人體免疫系統(tǒng)的主要效應分子，是特異性抗炎起反應的抗體。IHIG的生物學功能主要是識別、清除抗原和參與免疫反應的調節(jié)。IHIG靜脈滴注后15 min可達峰值，24 h內約降低峰值的20%～30%，第3天末降低至50%，以后3～4 d約遞減10%，t1/218～32 d，有文獻報道重癥肺炎劑量可視病情為200～500 mg·kg－1·d－1，每日或隔日使用，連用3次[2]。

嚴重肺部感染初始抗感染治療非常重要，一旦出現(xiàn)炎癥失控時，就必須加用有效的抗炎措施。研究顯示，IHIG不僅能使重癥肺炎患者咳嗽咳痰緩解時間、痰菌轉陰時間、炎癥吸收時間明顯縮短，而且能降低病死率。另外，通過表2可以看出，治療B組患者X線胸片顯示炎癥吸收緩解時間較治療A組縮短，由此說明，重癥肺炎大劑量應用IHIG對預防炎癥失控的能力比小劑量強。

CPIS最早應用于肺部感染的抗生素的調整及預測呼吸機相關性肺炎的預后，是一項綜合了臨床、影像和微生物學標準等來評估感染嚴重程度的評分系統(tǒng)。本研究顯示，治療組在應用IHIG后平均分值較應用前顯著降低。由此可以推想，重癥肺炎患者進行肺部感染評分可以作為判定療效的一項依據。

重癥肺炎是嚴重的感染所致，細菌及內毒素等侵入人體內，內毒素激活吞噬細胞等炎癥細胞，釋放大量炎癥介質，產生的全身炎癥反應及進而導致的MOFS是機體防御過度激活引起自身破壞的結果，而不是細菌、毒素等直接損傷的結果[7]?；趯乐馗腥镜恼J識，重癥肺炎治療再局限于控制感染的治療，就會使得重癥肺炎很難達到理想的治療效果。本研究表明，密切觀察病情，早期綜合治療，輔助使用IHIG，能在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，降低病死率。

[1]吳定蘇，詹美伶，吳新民.50例重癥肺炎的臨床分析和治療[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，5（4）：109.

[2]胡皓夫.重癥肺炎的抗炎措施及其他輔助治療[J].中國實用兒科雜志，2000，15（10）：590.

[3]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷合治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006，（29）：651.

[4]張九進.丙種球蛋白佐治重癥肺炎的療效分析[J].實用藥物與臨床，2007，10（3）：151.

[5]Niederman MS，Mandell LA，Anzueto A，et al.Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia.Diagnosis，assrssment of severity，antimict-obial therapy，and prevention[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163（7）：1 730.

[6]李永華，歷為良，楊玉波.臨床肺部感染評分干預對老年重癥肺炎患者的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2009，14（3）：305.

[7]吳麗娟，楊蓮芳.靜脈丙種球蛋白佐治嬰兒重癥肺炎療效觀察[J].兒科藥學雜志，2004，10（3）：39.