宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診斷及治療97例女性不孕癥分析

李 瓊，韋 利

(重慶現(xiàn)代女子醫(yī)院不孕科 400060)

2005年7月至2007年9月本院婦產(chǎn)科應(yīng)用宮腔鏡、腹腔鏡診斷及治療女性不孕癥取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年7月至2007年9月在本科就診的女性不孕患者97例，年齡23～37歲，平均年齡(27±2)歲，排除內(nèi)分泌因素，不孕史2～12年，其中原發(fā)不孕27例(27.84%)，繼發(fā)不孕70例(72.16%)。其他雖不孕但有明顯腫瘤及發(fā)育畸形或異常者未列入。

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合阻滯麻醉下膀胱截石位，頭低臀高30度 。

1.2.2 建立人工氣腹。

1.2.3 腹腔鏡手術(shù)方法 臍部置10 mm trocar，下腹部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位(無血管區(qū))取第二、第三兩個(gè)穿刺點(diǎn)，各置5 mm trocar，進(jìn)行各種手術(shù)操作。

1.2.4 腹腔鏡檢查及治療 常規(guī)穿刺充氣刺入套管成功后，置入腹腔鏡，順序觀察盆腹腔臟器，了解子宮卵巢輸卵管形態(tài)，有無子宮肌瘤，有無排卵及粘連。盆腔內(nèi)重點(diǎn)是子宮直腸窩、子宮骶骨韌帶、卵巢表面有無子宮內(nèi)膜異位病灶、粘連及范圍等。再常規(guī)觀察腹膜、腸管、網(wǎng)膜、肝膽、胃脾、橫膈等器官以判明不孕原因。根據(jù)檢查情況行盆腔粘連分離、卵巢巧克力囊腫剝除、子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)等;對(duì)多囊卵巢患者行卵巢打孔術(shù);對(duì)子宮肌瘤行肌瘤剔除術(shù)等對(duì)癥治療;對(duì)于輸卵管遠(yuǎn)端堵塞、積水或上舉者行輸卵管傘部成形術(shù)，并在輸卵管內(nèi)注入美藍(lán)液觀察其通暢程度。

1.2.5 宮腔鏡檢查及輸卵管通液 常規(guī)消毒外陰及陰道，用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸至6號(hào)半，將宮腔鏡沿子宮腔的方向置入，膨?qū)m液為5%的葡萄糖，膨?qū)m壓力設(shè)置為20 kPa，全視宮腔，在宮腔鏡下行輸卵管插管術(shù)，在腹腔鏡監(jiān)視下向?qū)Ч軆?nèi)注入含有美藍(lán)液的稀釋液體根據(jù)注水的壓力和速度觀察有無液體外溢及停注后有無回流等證實(shí)輸卵管的通暢度。對(duì)于宮內(nèi)膜息肉行摘除術(shù)。

1.3 術(shù)后跟蹤治療 對(duì)輸卵管異?；颊吒骨荤R手術(shù)后再通液一次，視術(shù)中檢查及術(shù)后通液情況予監(jiān)測(cè)卵泡，指導(dǎo)受孕，或建議行輔助生殖技術(shù)。對(duì)有子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后口服孕三烯酮連續(xù)治療6個(gè)月。隨訪2年，統(tǒng)計(jì)受孕人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 應(yīng)用宮、腹腔鏡診治97例不孕癥患者，其中慢性輸卵管炎37例(38.14%)，盆腔炎致盆腔粘連 25例(25.77%)，子宮內(nèi)膜異位癥19(19.59%)例，其他原因(如多囊卵巢綜合征、卵巢腫瘤、子宮肌瘤及盆腔結(jié)核、宮內(nèi)膜息肉等)不孕16例。97例不孕癥患者均查明不孕原因，作出明確診斷(見表1)。原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕中不孕原因最多為慢性輸卵管炎，其次是盆腔粘連，此外子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征等均是重要原因。

表1 97例女性不孕癥宮腹腔鏡診斷結(jié)果

2.2 隨訪 本組97例術(shù)后隨訪91例，失訪6例，隨訪率93.81%(91/97)。術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，有 56例妊娠(57.73%)，最快術(shù)后2個(gè)月，最長(zhǎng)時(shí)間20個(gè)月妊娠，其中有3例發(fā)生輸卵管妊娠(5.36%)，其它為正常宮內(nèi)妊娠，36例已分娩正常新生兒，17例妊娠者在隨訪中。

3 討 論

20世紀(jì)70年代腹腔鏡已用于婦科疾病的診治，不孕癥是腹腔鏡手術(shù)指征之一[1]。腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，因術(shù)中患者出血少，手術(shù)時(shí)間短、損傷小、恢復(fù)快，無明顯手術(shù)疤痕，已被越來越多的患者所接受，宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用可一次性診斷和治療宮腔和盆腔多種疾病，宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)不孕癥的診斷和治療有重大的意義，特別是腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡輸卵管近端梗阻手術(shù)及宮腔鏡插管通液下腹腔鏡輸卵管遠(yuǎn)端成形術(shù)或造口術(shù)，使患者達(dá)到恢復(fù)自然生育的目的。同時(shí)宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，腹腔鏡彌補(bǔ)了宮腔鏡易引起穿孔出血等并發(fā)癥的缺陷，使得宮、腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥的安全性得到了極大提高。為臨床治療輸卵管阻塞性不孕的首選方法[3-4]。

慢性盆腔炎和子宮內(nèi)膜異位癥是引起不孕癥的主要原因，本組分別為25.77%和19.59%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相似[2]。子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的病因復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)視野佳，且有放大作用，容易發(fā)現(xiàn)子宮直腸窩、骶韌帶及闊韌帶后葉病灶，可一并在腹腔鏡下清除子宮內(nèi)膜異位癥病灶，所以，腹腔鏡手術(shù)是診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法。在正常情況下，輸卵管的功能有三:撿拾卵子、為精卵受精早期胚胎發(fā)育提供養(yǎng)分以及運(yùn)送卵子胚胎至子宮腔內(nèi)，當(dāng)輸卵管因細(xì)菌感染發(fā)炎、盆腔炎和子宮內(nèi)膜異位癥引起粘連等，都會(huì)影響輸卵管撿拾卵子及運(yùn)送卵子的功能，導(dǎo)致不孕。對(duì)不孕患者行宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查及治療，可直接看清宮腔內(nèi)有無縱隔、內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤等，必要時(shí)可行手術(shù)切除，插管加壓通液疏通因粘連而阻塞的輸卵管，尤其近端阻塞效果好。腹腔鏡直視下對(duì)盆腔異常也同時(shí)治療，可在鏡下行肌瘤摘除術(shù)、去除異位癥病、分離盆腔粘連，輸卵管傘端積水盲端者行切開、成形、造口術(shù)，恢復(fù)正常解剖位置及生理功能。

97例不孕癥患者經(jīng)宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查治療后其中37例慢性輸卵管炎患者輸卵管復(fù)通有效率94.6%;有56例妊娠，妊娠率57.7%;3例發(fā)生輸卵管妊娠，輸卵管妊娠率5.3%。其中對(duì)輸卵管近端因息肉和輕度粘連者療效佳，對(duì)輸卵管遠(yuǎn)端傘端輕度粘連、閉鎖療效好，而傘端結(jié)構(gòu)消失、嚴(yán)重粘連扭曲、管壁增厚、黏膜損壞、管壁僵硬者無療效，建議及早行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)，以免錯(cuò)過最佳年齡排卵時(shí)期。

[1]董建春，夏恩蘭.臨床婦產(chǎn)科內(nèi)窺鏡技術(shù)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002:137.

[2]高雪梅，吳艷喬，瘳霖.腹腔鏡檢查不孕癥盆腔疾病916例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2000，16(2):100.

[3]夏恩蘭.宮腔鏡學(xué)及圖譜[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2003:75.

[4]姜詳麗，張勤.不孕癥患者盆腔病變的腹腔鏡診治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(10):626.